Parodontologia

Se soffri di gengivite da molto tempo, è possibile che questa degeneri in parodontite. Questa patologia ha alla base una predisposizione genetica, quindi non sempre la gengivite degenera in parodontite (piorrea). Se però hai paura di perdere i denti perché hai le gengive gonfie e sanguinanti da molto tempo e non vuoi arrivare a sostituire i tuoi denti con un impianto dentale, devi immediatamente contattare un parodontologo. Quando i denti cominciano a muoversi, molte persone piuttosto che rivolgersi a un dentista specializzato in parodontologia, preferiscono cercare cure o rimedi per la gengivite, intanto i sintomi della piorrea come le tasche paodontali si fanno sempre più evidenti finché diventa difficile recuperare la situazione. Quello che molti pazienti ignorano è che spesso una pulizia dei denti sbagliata non riesce a rimuovere in modo completo ed efficace il tartaro sotto-gengivale, provocando infiammazione alle gengive con il loro conseguente abbassamento e favorendo di fatto la parodontite. Per questo motivo anche la semplice pulizia deve essere eseguita dalle mani esperte di un parodontologo.

Parodontologia

La Parodontologia è quella branca dell’odontoiatria che si occupa della prevenzione, della diagnosi e della cura delle patologie a carico dei tessuti di sostegno del dente come gengive e osso. Queste patologie infiammatorie e degenerative, comunemente denominate piorrea o parodontite, se lasciate incurate, portano alla successiva distruzione dei tessuti circostanti i denti e infine alla perdita di quest’ultimi. Quando l’igiene orale è trascurata, infatti, i batteri che popolano il cavo orale formano la cosiddetta placca dentale, uno strato appiccicoso, nel quale i germi possono moltiplicarsi indisturbati. Le tossine da essi prodotte portano dapprima alla gengivite che si manifesta con gengive che sanguinano quando si spazzolano i denti. Se la gengivite perdura più a lungo, l’infiammazione può estendersi dalle gengive all’apparato parodontale (parodontite) e può distruggere le fibre parodontali e l’osso alveolare che sorregge i denti. La parodontite (detta più comunemente piorrea) è un’infezione dei tessuti parodontali con conseguente formazione di tasche parodontali, mobilità dentale, sanguinamento gengivale, ascessi e suppurazioni, fino alla perdita di uno o più denti che rende necessario ricorrere all’implantologia per ripristinare la completa funzione masticatoria. Tale processo è reversibile se diagnosticato nelle sue prime fasi. Con il progredire della malattia la possibilità di recupero diventa più difficile e richiede trattamenti più complessi come la terapia rigenerativa dell’osso. Il recupero in questi casi è generalmente parziale. Tuttavia, anche nei casi più gravi oggi con un adeguato trattamento e soprattutto con un adeguato mantenimento si può stabilizzare e controllare nel tempo la parodontite impedendone la sua progressione rapida e incontrollata. La parodontite (piorrea) inoltre, pur essendo causata da batteri, non è una patologia contagiosa tra due individui che vengano a contatto (es. bacio, saliva, sangue, etc); tuttavia la predisposizione alla parodontite (ricordiamo che particolari genotipi hanno maggior fattori di rischio) è trasmissibile dai genitori ai figli.

Quali fattori favoriscono la parodontite?

Vediamo un elenco dei fattori che favoriscono la parodontite:

• Igiene orale inadeguata
• Fumo: i forti fumatori (10 e più sigarette per giorno) hanno un rischio più elevato di contrarre la parodonite che i non-fumatori. La parodontite nei fumatori avanza spesso più rapidamente e ha un decorso più aggressivo e refrattario alle cure. I migliori parodontologi sconsigliano sempre l’uso di sigarette
• Predisposizione genetica: alcuni soggetti soffrono di malattia parodontale nonostante un’igiene orale impeccabile, mentre altri possono vantare strutture parodontali sane a dispetto di elevati livelli di tartaro e placca. Oggi sappiamo che ca. il 30% della popolazione ha un genotipo che predispone alla parodontite.
• Stress: studi scientifici rilevano un nesso fra lo stress e la malattia parodontale, dovuto probabilmente al fatto che lo stress indebolisce la difesa immunitaria.
• Patologie sistemiche: tra tutte il diabete scompensato con elevati valori di glicemia, ma anche certe forme di poliartrite reumatoide nonché le deficienze immunitarie congenite o acquisite (es. AIDS).

A proposito di un’igiene orale non adeguata:

La placca impiega poco tempo per cominciare a calcificare, perciò non devono mai passare 8 ore tra uno spazzolamento e l’altro.

Come evitare la formazione del tartaro: utilizzare frequentemente il filo interdentale e lavarsi i denti almeno 3 volte al giorno. I residui di placca possono essere difficili da eliminare con lo spazzolino già solo dopo 7 ore.

Il tartaro nero è quello sottogengivale e il suo colore dipende dall’ossidazione dell’emoglobina contenuta nel sangue perso a causa della gengivite che spesso accompagna i depositi di tartaro. Il tartaro diventa nero dopo diversi anni.

Il tartaro sottogengivale causa alitosi ed è la principale causa della perdita ossea. Il tartaro negli anni calcifica sempre di più al punto che è possibile osservarlo anche radiograficamente.

Questo può capitare nel caso in cui non ci si sottoponga a sedute di ablazione per diversi anni oppure se le suddette ablazioni sono state eseguite in maniera superficiale senza creare alcun fastidio o dolore al paziente.

Da cosa si riconosce la parodontite?

Essendo la malattia parodontale una patologia cronica e indolore, i primi sintomi non sono molto caratteristici. Un campanello d’allarme può essere il sanguinamento gengivale in fase di spazzolamento, come lo è il gonfiore (edema) del bordo gengivale e l’alitosi. Sintomi e segni più seri come gli ascessi parodontali, la migrazione (spostamento) dei denti con apertura di spazi, l’aumento di mobilità degli elementi dentari e l’alitosi si manifestano solo quando la perdita si estende oltre la metà/due terzi della lunghezza dell’attacco, o quando vengono coinvolte le forcazioni di molari e premolari. Nei casi limite, cioè quando si arriva troppo tardi, non c’è altro da fare che estrarre il dente e sostituirlo con un impianto.

Diagnosi Parodontite: come viene diagnosticata?

La diagnosi è effettuata dallo specialista parodontologo. Gli ausili diagnostici principali sono le radiografie e il sondaggio delle tasche parodontali. Nel nostro studio il sondaggio parodontale viene regolarmente eseguito su tutti i pazienti. Una sonda millimetrata è delicatamente mossa lungo il bordo gengivale misurando per ogni dente la profondità delle tasche gengivali. In gengive sane, la profondità misurata è di 1-2 mm. Valori oltre 4 mm di profondità segnalano spesso una parodontite già avanzata. Analizziamo ora più approfonditamente i processi diagnostici.

Radiografia endorale

La radiografia endorale è un esame diagnostico che permette di visualizzare al massimo tre o quattro denti e serve per valutare nello specifico l’anatomia del singolo elemento. Questo tipo di radiografia è utilizzato oltre che nelle terapie canalari, per misurare la lunghezza dei canali e conoscere forma e numero delle radici, e in conservativa per valutare l’entità dei processi cariosi anche nelle cure parodontali per misurare la quantità di osso persa e la forma delle tasche parodontali.

E’ molto più precisa e dettagliata di un ortopantomografia delle arcate.

Test microbiologico

Fornisce dati sulla presenza dei principali batteri presenti nelle tasche parodontali. Viene eseguito inserendo una punta di carta nelle tasche gengivali per prelevare del fluido gengivale, il quale viene successivamente analizzato per verificare la presenza dei batteri patogeni. Questo test serve per stabilire una terapia antibiotica specifica mirata ad eliminare l’infezione in atto. E’ anche vero però che essendo ormai conosciuti i batteri responsabili della parodontite più o meno aggressiva la terapia non varia. Per questo motivo il test microbiologica può anche non essere eseguito non essendo risolutivo ai fini di della terapia e della guarigione dalla parodontite.

Test predisposizione alla parodontite

Si esegue prelevando un campione di saliva con un tampone per ricercare la presenza della interleuchina 1alfa, associata alla presenza di lesioni parodontali. La conoscenza di una predisposizione allo sviluppo della parodontite porta a monitorare costantemente l’evoluzione della malattia nel paziente così da poter intervenire quando le lesioni si trovano ancora a uno stadio iniziale. Anche questo test non è necessario se il paziente si sottopone ad una corretta terapia iniziale e a delle corrette terapie parodontali.

Sondaggio parodontale e sanguinamento al sondaggio

Il sondaggio parodontale è uno degli esami più importanti e utilizzati per diagnosticare malattie parodontali. Consente di valutare lo stato di salute delle gengive e di verificare la presenza e la localizzazione delle tasche parodontali e se la parodontite è in atto valutando il sanguinamento al sondaggio. Il sondaggio si effettua con una sonda paradontale, uno strumento millimetrato standardizzato, che misura la profondità del solco gengivale intorno a tutto il dente.

La sonda viene inserita delicatamente all’interno del bordo gengivale con la corretta angolazione. In condizioni normali il solco misura fino a 2- 3mm , fino a 5 mm attorno agli impianti, superati i quali si è in presenza di una tasca parodontale. Altro indice importantissimo da valutare durante il sondaggio che evidenzia una fase di attvità della parodontite è il sanguinamento al sondaggio. Se ci troviamo di fronte ad un sondaggio elevato e la gengiva sanguina dopo il sanguinamento siamo sicuramente di fronte ad una parodontite non controllata con presenza di tartaro e placca sotto gengiva

Questo indice è molto importante per valutare il controllo della progressione della parodontite. Infatti è importante sapere che le gengive non devono mai sanguinare ad esempio dopo lo spazzolamento.

Durante questo esame vengono anche misurati il grado di compromissione delle forcazioni, quello di mobilità di ogni elemento e le recessioni.

Il sondaggio parodontale spesso non considerato va eseguito durante OGNI prima visita, e ci permette di fare delle valutazioni altrimenti non possibili.

Esame radiografico

L’esame radiografico d’elezione nella diagosi parodontale è la radiografia endorale eseguita per ogni settore della bocca. L’insieme di radiografie endorali è detta sistematica radiografica.

La sistematica radiografica risulta essere composta da almeno 16 radiografie e ci permette di valutare in modo preciso l’andamento e l’eventuale perdita di osso attorno ai denti.

L’Ortopantomografia o radiografia panoramica (OPT) ci permette di avere un idea generale ed indicativa ma per una valutazione più precisa sull’andamento dell’osso dobbiamo ricorrere alle radiografie endorali.

La Tac (Tomografia assiale computerizzata) non è invece un esame utile per fare una accurata valutazione parodontale.

L’esame radiografico endorale in ogni caso da solo non può permetterci di fare diagnosi di parodontite. Deve essere sempre associato ad un sondaggio parodontale.

Prevenzione

Terapia

Chirurgia Rigenerativa

Fase di Mantenimento

Chirurgia Mucogengivale

Prevenzione

Dentisti, igienisti dentali e ricercatori sono concordi nel ritenere che la parodontite non possa insorgere in una bocca correttamente pulita. Allo stesso tempo è evidente come alcuni individui, specialmente se appartenenti a nuclei familiari suscettibili alla patologia, richiedano un’igiene molto più accurata di altri al fine di evitare l’insorgenza della parodontite. La prevenzione è effettuata spazzolando in modo corretto tre volte al giorno e usando il filo interdentale giornalmente.

Nonostante l’assenza di dolore, è importante non sottovalutare manifestazioni infiammatorie gengivali, bensì sottoporle all’analisi di uno specialista.

Terapia

Il primo obiettivo è sicuramente quello di ripristinare una corretta igiene orale rivolgendosi a uno specialista parodontologo. La terapia consiste in una o più sedute di ablazione del tartaro, curettage gengivale (scaling) , levigatura delle radici (root-planing), motivazione all’igiene orale, comprensione ed esecuzione delle metodiche corrette di prevenzione.

Nei casi più gravi può essere necessario un intervento chirurgico volto a pulire i tessuti coinvolti più profondi, ed eventualmente a rigenerare l’osso riassorbito. Nella parodontite aggressiva è necessario il supporto di una terapia farmacologica, con combinazioni di antibiotici.

L’utilizzo di antibiotici topici non è assolutamente in grado da solo di risolvere la parodontite. Tali gel hanno un azione antinfiammatoria sui tessuti e possono essere utilizzati in associazione allo scaling e al root-planing per migliorare e velocizzare la guarigione. Per avere una guarigione parodontale è sempre necessario rimuovere gli agglomerati batterici più o meno calcificati  (tartaro e placca ) che sono la causa della parodontite stessa.

Chirurgia Rigenerativa

Il ricorso a manovre di rigenerazione dei tessuti parodontali viene preso in considerazione soltanto qualora permangano delle tasche profonde dopo la prima fase di pretrattamento conservativo. L’obiettivo della chirurgia parodontale è l’eliminazione delle tasche gengivali ed ossee nonché la levigatura delle radici e il curettage sotto controllo visivo diretto. Le metodiche rivoluzionarie di GTR (Guided Tissue Regeneration = Rigenerazione tissutale guidata) rendono possibile rigenerare e ricostruire il tessuto perduto evitando al paziente di dover impiantare denti artificiali. I difetti ossei vengono riempiti di sostituti ossei sintetici e coperti di membrane riassorbibili. Protetto dalla membrana, il materiale riempitivo si trasforma in osso proprio. Oggi con l’aiuto del microscopio è possibile eseguire interventi di rigenerazione ossea intorno al dente in modo miniinvasivo con la tecnica MIST e MIST modificata (“Minimally Invasive Surgical Technique”).

Da alcuni anni è inoltre possibile ricorrere all’uso di fattori di crescita (nome commerciale Emdogain) che, applicati sotto forma di gel proteico bioattivo sulla radice opportunamente levigata e detossificata, inducono la riformazione dell’osso e dei tessuti parodontali. Gli interventi chirurgici parodontali così come le sedute di curettage sono normalmente eseguiti in modo indolore sotto anestesia locale.

Fase di Mantenimento

Al termine della fase attiva di terapia, il paziente passa alla cosiddetta fase di mantenimento dello stato di salute parodontale raggiunto. Questa fase si basa su periodiche visite di controllo e sedute d’igiene orale. La frequenza dei richiami può variare, secondo la gravità della situazione parodontale, da 2 a 6 mesi.

Chirurgia Mucogengivale

La chirurgia muco-gengivale si occupa del ripristino dei livelli gengivali al fine di risolvere gli inestetismi legati alla scopertura delle radici dentarie (recessioni) e ridare un sorriso armonioso ai pazienti.

Dopo la chirurgia

Le recessioni gengivali possono essere conseguenza della malattia parodontale, ma più spesso originano da abitudini di spazzolamento scorretto; per tale motivo sono spesso associate a erosioni dello smalto e del cemento radicolare. Tali recessioni possono essere corrette con raffinate manovre chirurgiche mini-invasive, associate a ricostruzioni in composito nei casi di erosioni cervicali.

Il caso riportato qui sotto mostra un intervento mucogengivale per il trattamento di recessioni gengivali multiple. È possibile visionare un video, con tutte le fasi chirurgiche e anche delle foto esemplificative di seguito. Tuttavia, la visione del video è sconsigliata ai soggetti più sensibili anche perché girato col microscopio e quindi con inquadrature particolarmente ravvicinate.

Le foto mostrano la situazione clinica prima e dopo l’intervento muco-gengivale.

La chirurgia muco-gengivale si occupa anche dei casi in cui vi sia la presenza di tessuto gengivale in eccesso, i cosiddetti “sorrisi gengivali” (gummy smile). In tali casi vi è un notevole effetto antiestetico legato al fatto che durante il sorriso e le normali funzioni stomatognatiche le gengive risultino eccessivamente esposte rispetto al labbro superiore; è inoltre frequente che queste ricoprano un’eccessiva parte dei denti che di conseguenza appaiono troppo corti. Questo tipo di inestetismi può essere ugualmente corretto con tecniche chirurgiche mini-invasive, a volte associate a terapie protesiche minimali come faccette e corone.

Sotto, una fase di pianificazione in cui si individua la dimensione delle recessioni gengivali e un’immagine post-chirurgica, con l’intervento riuscito bene.

Laser

Ad oggi, secondo tutte le società scientifiche internazionali del settore, è stato dimostrato che non c’è evidenza scientifica che giustifichi l’uso del laser in Parodontologia.

Il laser non apporta alcun miglioramento nella cura della parodontite in termini di riduzione della carica batterica, di guadagno di salute dei tessuti molli gengivali e di rimozione del tartaro. Questo è stato sancito anche in uno degli ultimi documenti dell’Accademia Americana di Parodontologia.

Recentemente il Dottor Claudio Gatti, Presidente della SIdP, Società Italiana di Parodontologia e Implantologia, ha detto:”Tutti gli studi fino ad oggi pubblicati concordano sul fatto che i benefici ottenuti non sono mai superiori alle procedure convenzionali e che il laser non determina nessun vantaggio aggiuntivo se usato in combinazione con la terapia convenzionale.”

Queste osservazioni sono condivise dai massimi esperti mondiali, sono state pubblicate sulle migliori riviste di Parodontologia e fanno parte delle linee guida internazionali per la cura della parodontite.

Inoltre, anche il laser all’Erbio che ha dimostrato avere la maggiore efficacia nella rimozione dei depositi di placca e tartaro non è privo di effetti collaterali, poiché nelle manovre di detartrasi asporta indistintamente una quota di cemento sano dalla radice dei denti.

In ogni caso anche nei casi più gravi oggi con un adeguato trattamento (curettage sonici, chirurgia, etc-) e soprattutto con un adeguato mantenimento (pulizie ogni tre mesi da un parodontologo)si può comunemente stabilizzare e controllare nel tempo la parodontite impedendone la sua progressione rapida e incontrollata.

Tutte le immagini sono coperte da copyright ©Studio Dentistico Cozzolino