Parodontologia

Parodontite: una premessa

La parodontite è una malattia subdola che si manifesta con una perdita dei tessuti (osso e gengiva) che sostengono il dente. Purtroppo, non sempre si ha una chiara percezione della perdita di osso che sta avvenendo intorno ai denti. Infatti, man mano che si ha la perdita di osso attorno ai denti la gengiva si infiamma e si gonfia. La gengiva gonfia e tumefatta visivamente compensa e maschera la reale perdita di osso che dall’esterno risulta invisibile e di conseguenza il paziente spesso sottovaluta il problema.

Anche il sanguinamento gengivale durante lo spazzolamento viene spesso sottovalutato. Una gengiva sana NON sanguina. Si comporta esattamente come un qualsiasi tessuto del nostro organismo. Per tale motivo – proprio come non devono sanguinare le mani dopo averle lavate – le gengive non devono sanguinare se sono sane. Il sanguinamento delle gengive è sempre indice di un problema parodontale (gengivite o parodontite) e ci dice che non non c’è controllo parodontale.

L’assenza di sanguinamento non è un dato sempre affidabile, cioè non scongiura la presenza di parodontite. Ad esempio, nei pazienti fumatori, anche in caso di grosse tasche parodontali attive le gengive possono non sanguinare. In maniera simile, anche il dolore non sempre è presente. Spesso i pazienti hanno una sensazione di malessere alle gengive, ma non un dolore specifico. Per tutti questi motivi è sempre necessaria una visita da un parodontologo, soprattutto se in famiglia genitori o nonni hanno perso dei denti perché si muovevano, e quindi per parodontite. La parodontite infatti è sempre causata dalla presenza di placca o tartaro sottogengivale, ma i tipi di batteri che compongono la placca ed il tartaro in ogni paziente sono in qualche modo ereditati geneticamente.

È importante effettuare una visita di controllo da un parodontologo, non solo per preservare la durata e la salute dei propri denti ma anche per evitare possibili problematiche sistemiche gravi come aterosclerosi, infarto, ictus che oggi sono strettamente correlate a questa patologia quando essa non è sotto controllo. Fortunatamente, oggi è possibile controllare e quindi bloccare il progredire della parodontite.

È necessario l’intervento di un parodontologo preparato e scrupoloso nell’eliminare il più possibile la presenza tartaro e quindi i batteri sotto gengiva. Importante è anche l’azione del paziente che deve pulire i propri denti in modo quasi maniacale 4 volte al giorno, usando anche strumenti accessori come l’idropulsore.

Per contrastare la parodontite la tecnologia ci è venuta in aiuto. Oggi grazie ai manipoli sonici e alle curettes soniche, al microscopio, all’Airflow a base di eritritolo e ad altri presidi è possibile pulire in modo soddisfacente all’interno di tasche anche molto profonde e superiori ai 10 mm, senza intervento chirurgico e quindi a cielo coperto. Una volta pulite correttamente le tasche si ha la chiusura di queste ultime e quindi il controllo della parodontite.

Allo studio dentistico Cozzolino giungono di frequente pazienti che si lamentano perché si sono ritirate le gengive dopo la pulizia delle tasche con il precedente parodontologo. In questo caso, l’unico errore commesso dal collega è un difetto di comunicazione. Come si evince dal disegno, dove è presente tartaro sottogengivale si ha una perdita di osso, ma contemporaneamente la gengiva è gonfia e tumefatta. Eliminando il tartaro la tasca si chiude, la gengiva si sgonfia e quindi guarendo si ritira. Da questo momento in poi con le successive pulizie non si avrà più ritiro gengivale, che si ha solo la prima volta. Rimane inevitabilmente quasi sempre un grosso deficit estetico, che può essere risolto ad esempio applicando delle faccette dentali.

Tutto ciò ha un senso se si fa un adeguato mantenimento, eseguendo una corretta igiene orale a casa e sottoponendosi a pulizie dei denti ogni tre mesi. Una pulizia dei denti corretta non è indolore.
Ed è l’unico modo che ha il paziente per capire se una igiene professionale sta eliminando i batteri solo sopragengiva o anche nel solco gengivale.

La Parodontite

La parodontite, detta anche piorrea, è un’infiammazione degenerativa delle gengive che determina la distruzione dei tessuti di supporto del dente (osso, gengiva, cemento e legamento parodontale).

Se soffri di gengivite da molto tempo, è possibile che questa degeneri in parodontite. Questa patologia ha alla base una predisposizione genetica, quindi non sempre la gengivite degenera in parodontite (piorrea). Se però hai paura di perdere i denti perché hai le gengive gonfie e sanguinanti da molto tempo e non vuoi arrivare a sostituire i tuoi denti con un impianto dentale, devi immediatamente contattare un parodontologo.
Quando i denti cominciano a muoversi, molte persone piuttosto che rivolgersi a un dentista specializzato in parodontologia, preferiscono cercare cure o rimedi per la gengivite, intanto i sintomi della piorrea come le tasche paodontali si fanno sempre più evidenti finché diventa difficile recuperare la situazione. Quello che molti pazienti ignorano è che spesso una pulizia dei denti sbagliata non riesce a rimuovere in modo completo ed efficace il tartaro sotto-gengivale, provocando infiammazione alle gengive con il loro conseguente abbassamento e favorendo di fatto la parodontite. Per questo motivo anche la semplice pulizia deve essere eseguita dalle mani esperte di un parodontologo.

Leggendo di seguito, troverai tutte le definizioni, gli approfondimenti e i casi clinici con i quali abbiamo dimostrato che anche nei casi più gravi la parodontite è curabile. Non è vero che si tratta di un processo irreversibile e che porta inevitabilmente alla perdita dei denti e al successivo impianto. La cura della parodontite non è certamente l’implantologia, ma è fondamentale sottoporsi al parere di uno specialista in quanto è possibile salvare i tuoi denti, evitando di perderli. Bisogna sapere, infatti, che un paziente che abbia perso i denti per parodontite avrà sicuramente problemi anche agli impianti dentali qualora non si sottoponesse al parere di un parodontologo.

La Parodontologia

La Parodontologia è quella branca dell’odontoiatria che si occupa della prevenzione, della diagnosi e della cura delle patologie a carico dei tessuti di sostegno del dente come gengive e osso. Queste patologie infiammatorie e degenerative, comunemente denominate piorrea o parodontite, se lasciate incurate, portano alla successiva distruzione dei tessuti circostanti i denti e infine alla perdita di quest’ultimi. Quando l’igiene orale è trascurata, infatti, i batteri che popolano il cavo orale formano la cosiddetta placca dentale, uno strato appiccicoso, nel quale i germi possono moltiplicarsi indisturbati.

Le tossine da essi prodotte portano dapprima alla gengivite che si manifesta con gengive che sanguinano quando si spazzolano i denti. Se la gengivite perdura più a lungo, l’infiammazione può estendersi dalle gengive all’apparato parodontale (parodontite) e può distruggere le fibre parodontali e l’osso alveolare che sorregge i denti. La parodontite (detta più comunemente piorrea) è un’infezione dei tessuti parodontali con conseguente formazione di tasche parodontali, mobilità dentale, sanguinamento gengivale, ascessi e suppurazioni, fino alla perdita di uno o più denti che rende necessario ricorrere all’implantologia per ripristinare la completa funzione masticatoria.

Tale processo è reversibile se diagnosticato nelle sue prime fasi. Con il progredire della malattia la possibilità di recupero diventa più difficile e richiede trattamenti più complessi come la terapia rigenerativa dell’osso. Il recupero in questi casi è generalmente parziale. Tuttavia, anche nei casi più gravi oggi con un adeguato trattamento e soprattutto con un adeguato mantenimento si può stabilizzare e controllare nel tempo la parodontite impedendone la sua progressione rapida e incontrollata. La parodontite (piorrea) inoltre, pur essendo causata da batteri, non è una patologia contagiosa tra due individui che vengano a contatto (es. bacio, saliva, sangue, etc); tuttavia la predisposizione alla parodontite (ricordiamo che particolari genotipi hanno maggior fattori di rischio) è trasmissibile dai genitori ai figli.

Quali fattori favoriscono la parodontite?

Vediamo un elenco dei fattori che favoriscono la parodontite:

· Igiene orale inadeguata
· Fumo: i forti fumatori (10 e più sigarette per giorno) hanno un rischio più elevato di contrarre la parodonite che i non-fumatori. La parodontite nei fumatori avanza spesso più rapidamente e ha un decorso più aggressivo e refrattario alle cure. I migliori parodontologi sconsigliano sempre l’uso di sigarette
· Predisposizione genetica: alcuni soggetti soffrono di malattia parodontale nonostante un’igiene orale impeccabile, mentre altri possono vantare strutture parodontali sane a dispetto di elevati livelli di tartaro e placca. Oggi sappiamo che ca. il 30% della popolazione ha un genotipo che predispone alla parodontite.
· Stress: studi scientifici rilevano un nesso fra lo stress e la malattia parodontale, dovuto probabilmente al fatto che lo stress indebolisce la difesa immunitaria.
· Patologie sistemiche: tra tutte il diabete scompensato con elevati valori di glicemia, ma anche certe forme di poliartrite reumatoide nonché le deficienze immunitarie congenite o acquisite (es. AIDS).

A proposito di un’igiene orale non adeguata:

La placca impiega poco tempo per cominciare a calcificare, perciò non devono mai passare 8 ore tra uno spazzolamento e l’altro.

Come evitare la formazione del tartaro: utilizzare frequentemente il filo interdentale e lavarsi i denti almeno 3 volte al giorno. I residui di placca possono essere difficili da eliminare con lo spazzolino già solo dopo 7 ore.

Il tartaro nero è quello sottogengivale e il suo colore dipende dall’ossidazione dell’emoglobina contenuta nel sangue perso a causa della gengivite che spesso accompagna i depositi di tartaro. Il tartaro diventa nero dopo diversi anni.

Colletto di tartaro, colore nero – ©Studio Dentistico Cozzolino

Il tartaro sottogengivale causa alitosi ed è la principale causa della perdita ossea. Il tartaro negli anni calcifica sempre di più al punto che è possibile osservarlo anche radiograficamente.

Colletto di tartaro, colore nero – ©Studio Dentistico Cozzolino

Questo può capitare nel caso in cui non ci si sottoponga a sedute di ablazione per diversi anni oppure se le suddette ablazioni sono state eseguite in maniera superficiale senza creare alcun fastidio o dolore al paziente.

Da cosa si riconosce la parodontite?

Essendo la malattia parodontale una patologia cronica e indolore, i primi sintomi non sono molto caratteristici. Un campanello d’allarme può essere il sanguinamento gengivale in fase di spazzolamento, come lo è il gonfiore (edema) del bordo gengivale e l’alitosi. Sintomi e segni più seri come gli ascessi parodontali, la migrazione (spostamento) dei denti con apertura di spazi, l’aumento di mobilità degli elementi dentari e l’alitosi si manifestano solo quando la perdita si estende oltre la metà/due terzi della lunghezza dell’attacco, o quando vengono coinvolte le forcazioni di molari e premolari. Nei casi limite, cioè quando si arriva troppo tardi, non c’è altro da fare che estrarre il dente e sostituirlo con un impianto.

Diagnosi Parodontite: come viene diagnosticata?

La diagnosi è effettuata dallo specialista parodontologo. Gli ausili diagnostici principali sono le radiografie e il sondaggio delle tasche parodontali. Nel nostro studio il sondaggio parodontale viene regolarmente eseguito su tutti i pazienti. Una sonda millimetrata è delicatamente mossa lungo il bordo gengivale misurando per ogni dente la profondità delle tasche gengivali. In gengive sane, la profondità misurata è di 1-2 mm. Valori oltre 4 mm di profondità segnalano spesso una parodontite già avanzata. Analizziamo ora più approfonditamente i processi diagnostici.

Sondaggio fisiologico – Copyright ©Studio Dentistico Cozzolino

Tasca parodontale: Sondaggio patologico – Copyright ©Studio Dentistico Cozzolino

Radiografia endorale

La radiografia endorale è un esame diagnostico che permette di visualizzare al massimo tre o quattro denti e serve per valutare nello specifico l’anatomia del singolo elemento. Questo tipo di radiografia è utilizzato oltre che nelle terapie canalari, per misurare la lunghezza dei canali e conoscere forma e numero delle radici, e in conservativa per valutare l’entità dei processi cariosi anche nelle cure parodontali per misurare la quantità di osso persa e la forma delle tasche parodontali.

È molto più precisa e dettagliata di un ortopantomografia delle arcate.

Test microbiologico

Fornisce dati sulla presenza dei principali batteri presenti nelle tasche parodontali. Viene eseguito inserendo una punta di carta nelle tasche gengivali per prelevare del fluido gengivale, il quale viene successivamente analizzato per verificare la presenza dei batteri patogeni. Questo test serve per stabilire una terapia antibiotica specifica mirata ad eliminare l’infezione in atto. E’ anche vero però che essendo ormai conosciuti i batteri responsabili della parodontite più o meno aggressiva la terapia non varia. Per questo motivo il test microbiologica può anche non essere eseguito non essendo risolutivo ai fini di della terapia e della guarigione dalla parodontite.

Test predisposizione alla parodontite

Si esegue prelevando un campione di saliva con un tampone per ricercare la presenza della interleuchina 1alfa, associata alla presenza di lesioni parodontali. La conoscenza di una predisposizione allo sviluppo della parodontite porta a monitorare costantemente l’evoluzione della malattia nel paziente così da poter intervenire quando le lesioni si trovano ancora a uno stadio iniziale. Anche questo test non è necessario se il paziente si sottopone ad una corretta terapia iniziale e a delle corrette terapie parodontali.

Sondaggio parodontale e sanguinamento al sondaggio

Il sondaggio parodontale è uno degli esami più importanti e utilizzati per diagnosticare malattie parodontali. Consente di valutare lo stato di salute delle gengive e di verificare la presenza e la localizzazione delle tasche parodontali e se la parodontite è in atto valutando il sanguinamento al sondaggio. Il sondaggio si effettua con una sonda paradontale, uno strumento millimetrato standardizzato, che misura la profondità del solco gengivale intorno a tutto il dente.

La sonda viene inserita delicatamente all’interno del bordo gengivale con la corretta angolazione. In condizioni normali il solco misura fino a 2-3mm , fino a 5 mm attorno agli impianti, superati i quali si è in presenza di una tasca parodontale. Altro indice importantissimo da valutare durante il sondaggio che evidenzia una fase di attvità della parodontite è il sanguinamento al sondaggio. Se ci troviamo di fronte ad un sondaggio elevato e la gengiva sanguina dopo il sanguinamento siamo sicuramente di fronte ad una parodontite non controllata con presenza di tartaro e placca sotto gengiva.

Sondaggio fisiologico – Copyright ©Studio Dentistico Cozzolino

Questo indice è molto importante per valutare il controllo della progressione della parodontite. Infatti è importante sapere che le gengive non devono mai sanguinare ad esempio dopo lo spazzolamento.

Durante questo esame vengono anche misurati il grado di compromissione delle forcazioni, quello di mobilità di ogni elemento e le recessioni.

Il sondaggio parodontale spesso non considerato va eseguito durante OGNI prima visita, e ci permette di fare delle valutazioni altrimenti non possibili.

Esame radiografico

L’esame radiografico d’elezione nella diagosi parodontale è la radiografia endorale eseguita per ogni settore della bocca. L’insieme di radiografie endorali è detta sistematica radiografica.

La sistematica radiografica risulta essere composta da almeno 16 radiografie e ci permette di valutare in modo preciso l’andamento e l’eventuale perdita di osso attorno ai denti.

L’Ortopantomografia o radiografia panoramica (OPT) ci permette di avere un idea generale ed indicativa ma per una valutazione più precisa sull’andamento dell’osso dobbiamo ricorrere alle radiografie endorali.

La Tac (Tomografia assiale computerizzata) non è invece un esame utile per fare una accurata valutazione parodontale.

L’esame radiografico endorale in ogni caso da solo non può permetterci di fare diagnosi di parodontite. Deve essere sempre associato ad un sondaggio parodontale.

Prevenzione

Dentisti, igienisti dentali e ricercatori sono concordi nel ritenere che la parodontite non possa insorgere in una bocca correttamente pulita. Allo stesso tempo è evidente come alcuni individui, specialmente se appartenenti a nuclei familiari suscettibili alla patologia, richiedano un’igiene molto più accurata di altri al fine di evitare l’insorgenza della parodontite. La prevenzione è effettuata spazzolando in modo corretto tre volte al giorno e usando il filo interdentale giornalmente.

Nonostante l’assenza di dolore, è importante non sottovalutare manifestazioni infiammatorie gengivali, bensì sottoporle all’analisi di uno specialista.

Igiene Dentale

L’igiene dentale è quella branca dell’Odontoiatria che si occupa delle manovre professionali e domiciliari volte al ripristino ed al mantenimento dell’igiene e della salute della bocca.

Le manovre di igiene orale si avvalgono di procedure meccaniche (detartrasi, spazzolamento, impiego del filo interdentale) e di presidi chimici (collutori, gel, antisettici topici) il cui impiego è mirato al controllo ed alla riduzione dell’accumulo di placca e tartaro e, conseguentemente, alla diminuzione della carica batterica nel cavo orale, responsabile, tra l’altro, dell’alitosi.

La Profilassi comprende le procedure e le attività motivazionali volte alla prevenzione dell’insorgenza di patologie orali (carie, parodontite, tumori), alla modifica delle abitudini di vita errate (igiene orale insoddisfacente, alimentazione scorretta) ed alla riduzione dei fattori di rischio responsabili delle principali malattie della bocca.

Lo studio dentistico Cozzolino pubblica informazioni sulla pulizia dei denti professionale, che deve essere eseguita almeno due volte l’anno.

Terapia

Il primo obiettivo è sicuramente quello di ripristinare una corretta igiene orale rivolgendosi a uno specialista parodontologo. La terapia consiste in una o più sedute di ablazione del tartaro, curettage gengivale (scaling) , levigatura delle radici (root-planing), motivazione all’igiene orale, comprensione ed esecuzione delle metodiche corrette di prevenzione.

Nei casi più gravi può essere necessario un intervento chirurgico volto a pulire i tessuti coinvolti più profondi, ed eventualmente a rigenerare l’osso riassorbito. Nella parodontite aggressiva è necessario il supporto di una terapia farmacologica, con combinazioni di antibiotici.

L’utilizzo di antibiotici topici non è assolutamente in grado da solo di risolvere la parodontite. Tali gel hanno un azione antinfiammatoria sui tessuti e possono essere utilizzati in associazione allo scaling e al root-planing per migliorare e velocizzare la guarigione. Per avere una guarigione parodontale è sempre necessario rimuovere gli agglomerati batterici più o meno calcificati (tartaro e placca ) che sono la causa della parodontite stessa.

Chirurgia Rigenerativa

Il ricorso a manovre di rigenerazione dei tessuti parodontali viene preso in considerazione soltanto qualora permangano delle tasche profonde dopo la prima fase di pretrattamento conservativo. L’obiettivo della chirurgia parodontale è l’eliminazione delle tasche gengivali ed ossee nonché la levigatura delle radici e il curettage sotto controllo visivo diretto. Le metodiche rivoluzionarie di GTR (Guided Tissue Regeneration = Rigenerazione tissutale guidata) rendono possibile rigenerare e ricostruire il tessuto perduto evitando al paziente di dover impiantare denti artificiali. I difetti ossei vengono riempiti di sostituti ossei sintetici e coperti di membrane riassorbibili. Protetto dalla membrana, il materiale riempitivo si trasforma in osso proprio. Oggi con l’aiuto del microscopio è possibile eseguire interventi di rigenerazione ossea intorno al dente in modo miniinvasivo con la tecnica MIST e MIST modificata (“Minimally Invasive Surgical Technique”).

Da alcuni anni è inoltre possibile ricorrere all’uso di fattori di crescita (nome commerciale Emdogain) che, applicati sotto forma di gel proteico bioattivo sulla radice opportunamente levigata e detossificata, inducono la riformazione dell’osso e dei tessuti parodontali. Gli interventi chirurgici parodontali così come le sedute di curettage sono normalmente eseguiti in modo indolore sotto anestesia locale.

Intervento miniinvasivo di rigenerazione ossea MIST

Intervento miniinvasivo di rigenerazione ossea MIST

Intervento miniinvasivo di rigenerazione ossea MIST

Guarigione della tasca

Esiste poi una categoria di denti definiti “hopeless” cioè senza speranza.
Sono denti che fino a poco tempo fa non erano in alcun modo recuperabili. Denti con una mobilità enorme e con una perdita di osso massiccia e circonferenziale.
Oggi proprio grazie alle tecniche avanzate di microchirurgia sotto microscopio ed alle pulizie con manipoli sonici è possibile dare una chance a questi elementi.
Bisogna ovviamente sottolineare che sono terapie non predicibili e che non garantiscono il risultato.
Un esempio è questo elemento dentario vitale che presentava una mobilità di grado 3 (massimo grado) orizzontale e verticale. Dopo devitalizzazione e totale pulizia della radice ha ripreso una discreta stabilità al punto tale da essere anche incluso in un trattamento ortodontico.

Hopeless tooth prima

Hopeless tooth prima dopo

Hopeless tooth

Mantenimento

Al termine della fase attiva di terapia, il paziente passa alla cosiddetta fase di mantenimento dello stato di salute parodontale raggiunto. Questa fase si basa su periodiche visite di controllo e sedute d’igiene orale. La frequenza dei richiami può variare, secondo la gravità della situazione parodontale, da 2 a 6 mesi.

Chirurgia Mucogengivale

La chirurgia muco-gengivale si occupa del ripristino dei livelli gengivali al fine di risolvere gli inestetismi legati alla scopertura delle radici dentarie (recessioni) e ridare un sorriso armonioso ai pazienti.

Recessione (prima della chirurgia)

Recessione (prima della chirurgia)

Dopo la chirurgia

Le recessioni gengivali possono essere conseguenza della malattia parodontale, ma più spesso originano da abitudini di spazzolamento scorretto; per tale motivo sono spesso associate a erosioni dello smalto e del cemento radicolare. Tali recessioni possono essere corrette con raffinate manovre chirurgiche mini-invasive, associate a ricostruzioni in composito nei casi di erosioni cervicali.

Ricopertura della recessione dopo lembo e riposizionamento coronale

Ricopertura della recessione dopo lembo a riposizionamento coronale

Il caso riportato qui sotto mostra un intervento mucogengivale per il trattamento di recessioni gengivali multiple. È possibile visionare un video, con tutte le fasi chirurgiche e anche delle foto esemplificative di seguito. Tuttavia, la visione del video è sconsigliata ai soggetti più sensibili anche perché girato col microscopio e quindi con inquadrature particolarmente ravvicinate.

Recessione gengivale prima dell’intervento

Dopo l’intervento – controllo a 9 mesi

Recessione gengivale prima dell’intervento

Dopo l’intervento – controllo a 9 mesi

La chirurgia muco-gengivale si occupa anche dei casi in cui vi sia la presenza di tessuto gengivale in eccesso, i cosiddetti “sorrisi gengivali” (gummy smile). In tali casi vi è un notevole effetto antiestetico legato al fatto che durante il sorriso e le normali funzioni stomatognatiche le gengive risultino eccessivamente esposte rispetto al labbro superiore; è inoltre frequente che queste ricoprano un’eccessiva parte dei denti che di conseguenza appaiono troppo corti. Questo tipo di inestetismi può essere ugualmente corretto con tecniche chirurgiche mini-invasive, a volte associate a terapie protesiche minimali come faccette e corone.

Recessione gengivale multipla

Recupero totale dopo l’intervento

Sotto, una fase di pianificazione in cui si individua la dimensione delle recessioni gengivali e un’immagine post-chirurgica, con l’intervento riuscito bene.

Posizione della gengiva effettiva (rosso) e dimensione della recessione

Fase della sutura post-intervento e recupero della recessione

Domande Frequenti