Cos’è l’Implantologia?
L’implantologia è quella branca dell’odontoiatria che si occupa di sostituire i denti mancanti con radici artificiali in titanio ancorate nell’osso che possono sostenere denti singoli, gruppi di denti o possono anche fungere da supporto per una protesi completa.
Qualora le condizioni di salute generale e l’anatomia locale dei pazienti lo consentano, è possibile effettuare impianti post-estrattivi (estrazione di uno o più denti e posizionamento contestuale di impianti) e, in certi casi, a carico immediato (posizionamento di impianto e protesi nella stessa seduta). E’ possibile, inoltre, con la chirurgia guidata pianificare il posizionamento degli impianti mediante software dedicati che permettono di effettuare interventi estremamente poco invasivi, limitando il decorso post-operatorio ed aumentando il comfort dei pazienti che hanno paura del dolore. Qualora il tessuto osseo di supporto sia ridotto, è possibile, nella maggior parte dei casi, abbinare il posizionamento di impianti a procedure di rigenerazione ossea e/o dei tessuti molli (innesti), con o senza l’ausilio di membrane.
Gli impianti una volta inseriti si ancorano saldamente all’osso attraverso un intimo legame biologico detto osteointegrazione. Solo ad osteointegrazione avvenuta è possibile caricare gli impianti. I tempi di attesa per il carico sono di 3 mesi all’arcata superiore e 1,5 mesi per l’arcata inferiore ma questi tempi come vedremo in seguito possono anche essere ridotti.
L’utilizzo della soluzione implantare permette di conservare integri i denti vicini allo spazio da colmare, poiché la protesizzazione con gli impianti non richiede la preparazione ovvero l’assottigliamento dei denti naturali adiacenti.
Avere denti sani è importante per una corretta masticazione e fonazione. Inoltre, avere denti belli in un sorriso armonico è prioritario per le persone che lavorano a contatto con il pubblico e per le quali l’estetica è una delle carte vincenti. La mancanza di denti può rivelarsi un aspetto molto negativo, in grado di rendere difficile la masticazione condizionando l’alimentazione, fino a complicare la vita di relazione quotidiana. Con il passare degli anni, poi, perdere i denti crea un progressivo riassorbimento a livello dell’osso alveolare, modificando il profilo facciale che assumerà un aspetto “vecchieggiante”. Un aiuto in questo senso viene dall’Implantologia. Un implantologo infatti può sostituire i denti persi con gli impianti dentali.
Impianti dentali o denti naturali?
L’impianto dentale sostituisce denti mancanti e non denti malati. Si ricorre all’opzione degli impianti nei casi in cui degli elementi dentali siano mancanti in arcata per pregresse estrazioni, avulsioni traumatiche, agenesie, fratture, etc. E’ importante informare i pazienti che i denti profondamente cariati, in pulpite, necrotici, precedentemente devitalizzati, con danni parodontali anche gravi, possono essere assolutamente curati e salvati anche nei casi che sembrano più gravi. È una prerogativa fondamentale del nostro studio, attuare le più avanzate terapie attraverso le migliori strumentazioni a disposizione per salvare i denti naturali, invece che procedere in maniera indiscriminata all’estrazione per sostituire il dente con un impianto. Bisogna diffidare di chi propone gli impianti come la panacea, come soluzione per non avere problemi in futuro. I vantaggi offerti dalla cura di un dente naturale sono notevolmente maggiori rispetto a quelli di un impianto.
Come sono fatti gli impianti dentali?
Nel nostro studio utilizziamo solo impianti prodotti dalle migliori case produttrici al mondo, come Straumann e NobelBiocare, la cui affidabilità è riconosciuta dall’International Team for Implantology e certificata da revisioni sistematiche della letteratura scientifica. Gli impianti sono costituiti in Titanio, un materiale inerte che non causa reazioni da corpo estraneo, integrandosi perfettamente all’osso.
Esistono poi i nuovi impianti Roxolid® costituiti da una lega titanio-zirconio, estremamente più resistente rispetto al titanio di grado 4. Questa lega permette di protesizzare impianti sottili singolarmente, evitando quindi grandi manovre rigenerative. In pratica in caso di una cresta sottile non è necessario eseguire prima una rigenerazione ossea ma possiamo inserire direttamente un impianto più sottile. Questa è un’esclusiva assoluta nel campo dell’implantologia dentale.
Oltre alla lega di cui è composto un impianto ha notevole importanza la superficie esterna e come questa viene trattata.
La superficie implantare più o meno performante può permettere una guarigione dell’impianto e quindi la sua osteointegrazione in tempi differenti.
La superficie SLA (sabbiata ed acidificata) permette una guarigione e quindi la protesizzazione di un impianto dopo 3 mesi all’arcata superiore e 1,5 mesi all’arcata inferiore.
La superficie SLActive è più performante e permette la protesizzazione in 1,5 mesi all’arcata superiore e sole 3 settimane all’arcata inferiore.
In pratica possiamo procedere a prendere le impronte per eseguire le corone sugli impianti in un tempo dimezzato grazie a questa superficie attiva.
L’impianto bianco: una soluzione priva di metallo
L’impianto in ceramica è una soluzione estetica che consente di trattare i pazienti con esigenze e richieste specifiche, come i pazienti che esprimono la volontà di volere una soluzione metal-free.
Gli impianti in ceramica come lo Straumann® PURE Ceramic hanno un elevata predicibilità, un elevata resistenza, e un estetica migliore grazie al materiale color avorio ma non sono così resistenti come gli impianti in titanio. Pertanto il loro utilizzo è consigliato solo se ci sono esigenze e richieste specifiche da parte dei pazienti per una soluzione priva di metallo.
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Il Passaporto Implantare
Straumann e Nobel Biocare forniscono ad ogni paziente una certificazione di originalità dei propri impianti e delle proprie componentistiche protesiche, affinché il paziente possa ricevere assistenza in qualunque parte del mondo in caso di necessità. Il “Passaporto Implantare” è rilasciato a ogni paziente dopo l’intervento, indicando le componentistiche utilizzate al fine di consentirne l’identificazione in modo univoco. In caso di necessità il paziente, se impossibilitato a contattare il proprio odontoiatra, potrà esibire il “Passaporto Implantare” presso qualsiasi odontoiatra nel mondo che, identificando la componentistica usata, potrà intervenire nel modo più adeguato.
Il rigetto dell’impianto, falsi miti
La reazione da corpo estraneo avviene come risposta immunitaria da parte del nostro organismo quando questo viene a contatto con materiali che contengono antigeni proteici estranei. Tale reazione, detta anche “rigetto”, quindi non può avvenire quando si usano impianti certificati, in cui le proteine sono assenti per definizione. Il Titanio, infatti, è un materiale bio-inerte e stabilisce con l’osso una connessione diretta che è alla base dell’osteointegrazione. Il falso mito del “rigetto dell’impianto” è spesso un espediente utilizzato da alcuni dentisti volto a giustificare la mancata osteointegrazione dell’impianto, che in realtà trova origine nell’insufficiente sterilità del campo operatorio al momento dell’intervento, oppure in caso di errori tecnici come un surriscaldamento dell’osso al momento dell’intervento o una stabilità primaria dell’impianto non sufficiente.
Grazie agli impianti sottili in lega Roxolid ® (prerogativa della Straumann) ed agli impianti corti di soli 4mm è possibile a volte, in condizioni di scarsa quantità ossea, evitare interventi di rigenerazione ossea. In ogni caso grazie alle moderne tecniche di rigenerazione ossea guidata (GBR), oggi siamo in grado di posizionare impianti anche nelle situazioni di più grave atrofia ossea e di trauma meccanico.
Gli impianti corti ad esempio sono indicati all’arcata inferiore quando abbiamo poco osso rispetto alla posizione del nervo alveolare inferiore.
Ogni caso viene studiato singolarmente, pianificando ove necessario delle manovre rigenerative che consentano di ripristinare i corretti volumi ossei adeguati al posizionamento dell’impianto.
Quanto dura un impianto?
Le attuali indicazioni della letteratura, parlano di un successo implantare a 10 anni del 98%. Tuttavia, gli impianti hanno un fisiologico riassorbimento dell’osso periimplantare di 1mm nel primo anno, seguito da 0.5mm negli anni successivi. E’ fondamentale sottoporsi a periodici controlli trimestrali per poter eseguire le adeguate manovre di igiene professionale. Placca e tartaro colpiscono gli impianti in ugual misura rispetto ai denti, causando mucositi e periimplantiti che portano alla perdita degli stessi.
La Periimplantite
La periimplantite è l’infiammazione dell’osso che circonda l’impianto. Consiste nella formazione di un tessuto di difesa (tessuto di granulazione) in caso di contaminazione batterica della superficie implantare. Il tessuto di granulazione può arrivare a sostituire osso riassorbito e causare lentamente la perdita dell’impianto. Segni clinici che devono far sospettare una periimplantite sono il sanguinamento e fuoriuscita di pus spontaneo della mucosa prossima agli impianti, sapore metallico nel cavo orale. Presso il nostro studio trattiamo numerosi casi di periimplantite con sofisticate strumentazioni, decontaminando la superficie degli impianti e in casi selezionati rigenerando l’osso perduto. Quando l’infezione è troppo avanzata si rende necessaria la rimozione dell’impianto.
Talvolta la rimozione di vecchi impianti è necessaria perchè si verificano infezioni che portano alla perdita grave di tessuto osseo perimplantare oppure perchè gli impianti sono stati precedentemente posizionati in modo scorretto causando notevoli problematiche protesiche ed un’estetica inaccettabile.
Un altro motivo per cui è necessaria la rimozione di un impianto è se questo si è fratturato o se è mobile.
In caso di mobilità di un impianto bisogna sempre verificare se non sia la corona a muoversi perché si è svitato il moncone o che sia proprio la vite implantare.
Un impianto che si muove non è mai salvabile e va sempre rimosso al più presto.
La rimozione di un impianto prevede quasi sempre un piccolo intervento chirurgico e la rimozione di una certa quantità di osso attorno all’impianto usando delle frese cave. Esistono però oggi estrattori implantari estremamente performanti e punte soniche che permettono di rimuovere pochissimo osso attorno all’impianto semplificando l’intervento.
Estetica in Implantologia
Molto spesso ci capita di notare che i portatori di impianti dentali abbiano un antiestetico alone grigio scuro attorno alla gengiva, o che abbiano un aspetto gengivale innaturale e asimmetrico rispetto ai denti adiacenti, magari con ampi spazi neri tra dente ed impianto. Questo problema, ricorrente in implantologia, è dovuto a un posizionamento sbagliato dell’impianto o ad una insufficiente pianificazione dell’intervento. Prima di un intervento vanno considerate sia le esigenze estetiche che funzionali di ogni singolo paziente, attraverso un’attenta analisi facciale e dei tessuti orali.
Un corretto posizionamento implantare è infatti frutto di una minuziosa pianificazione tra chirurgo e protesista, di una attenta gestione dei tessuti duri (osso) e molli (gengive), di una gestione delle mucose attraverso la fondamentale fase dei provvisori. Tutto questo viene eseguito di routine presso il nostro studio, attraverso la scelta delle più efficaci componentistiche implanto-protesiche, e attraverso manovre rigenerative ossee e ad una corretta gestione dei tessuti molli.
È inoltre possibile in molti casi migliorare l’estetica di pazienti che arrivano con pregressi problemi estetici ed implanto-protesici spesso semplicemente rifacendo la corona preceduta da un adeguato provvisorio per il condizionamento dei tessuti molli attorno all’impianto. Infatti semplicemente modificando il profilo di emergenza di un provvisorio si può in alcuni casi ricreare una papilla mancante eliminando quel caratteristico buco nero tra due denti o alzare il livello della gengiva.
Prima
DopoChirurgia Computer Guidata e carico immediato
L’implantologia computer guidata permette un nuovo approccio per l’inserimento degli impianti dentali, aumentando la precisione del processo chirurgico e la prevedibilità dei risultati del trattamento. Questo approccio offre molti vantaggi per i pazienti che hanno paura del dolore e dell’intervento chirurgico per inserire gli impianti. Infatti garantisce una maggiore predicibilità dei trattamenti con una assoluta minore invasività: non è più necessario aprire le gengive scollando ampi lembi per inserire gli impianti; ciò consente di evitare punti di sutura, sanguinamento e discomfort post-operatorio.
L’intervento di implantologia guidata è progettato al computer mediante un software 3D dopo l’esecuzione di una denta-scan che viene eseguito stesso in studio (TAC Cone Beam delle ossa mascellari). Viene utilizzata una mascherina radiologica che verrà trasformata in mascherina chirurgica, la quale permetterà inserimento degli impianti dentali senza aprire un lembo in modo preciso e guidato. Gli impianti possono essere pianificati e posizionati per tutte le indicazioni, da elementi singoli a casi di edentulia totale.
L’unica controindicazione della chirurgia guidata senza apertura di un lembo chirurgico è se non abbiamo osso a sufficienza o se non abbiamo un’adeguata quota di gengiva. Con l’implantologia guidata infatti non è possibile eseguire contestualmente all’impianto una corretta gestione dei tessuti duri e molli. In pratica non possiamo rigenerare osso e gengiva senza aprire un lembo.
Con l’implantologia computer guidata è inoltre possibile eseguire un carico immediato. Quando la densità dell’osso lo permette è possibile mettere un provvisorio fisso contestualmente all’inserimento degli impianti. In questo modo il paziente sottoposto all’intervento di chirurgia guidata implantare, può riavere i suoi denti fissi nell’arco di 2-3 ore e ottenere risultati estetici ottimali, una eccellente integrazione biologica con il minimo discomfort.
Cos’è l’Implantologia a carico immediato?
In casi selezionati è possibile posizionare un impianto e al tempo stesso la corona protesica: si parla in tali casi di carico immediato. Questo protocollo è solitamente adottato in caso di pazienti totalmente edentuli nei quali gli impianti vengono solidarizzati insieme da una barra sulla quale viene realizzata la protesi. Nei casi di monoedentulia del settore estetico è possibile in casi eccezionali posizionare un impianto e al tempo stesso la corona protesica che però sarà svincolata dai carichi masticatori, svolgendo solo la funzione estetica e fonatoria: si parla in tali casi di protesizzazione immediata.
Il carico immediato per quanto sia una tecnica predicibile se correttamente eseguita ha una percentuale di successo inferiore alla metodica del carico differito. Il motivo per cui il rischio di perdere un impianto nelle fasi di guarigione con il carico immediato è maggiore è dovuto ad un concetto basilare. Un impianto nei mesi successivi al suo inserimento non deve mai avere micromovimenti superiori ai 75 micron. Se questo avviene avremo una fibrointegrazione e non un osteointegrazione dell’impianto e quindi lo perderemo. Per ovviare a questo rischio in caso di inserimento di più impianti questi vengono uniti dalla protesi in maniera tale da limitare i micromovimenti dei singoli impianti e in caso di dente singolo questo viene scaricato dall’occlusione. Ma questo a volte può non bastare. Per questo il rischio di insuccesso è maggiore.
Per questi motivi il requisito fondamentale per poter realizzare un carico/funzione immediata è che gli impianti abbiamo una buona stabilità primaria in fase di intervento (intorno ai 50 N) cioè che siano molto bene ancorati all’osso in modo da limitare i micromovimenti.
Solitamente è comunque preferibile attuare un protocollo di carico differito dopo una guarigione di 3 mesi per l’arcata superiore e 1 mese e mezzo per l’arcata inferiore dove l’osso è solitamente più compatto e mineralizzato.
Implantologia ALL-ON-4
All on 4 e All on 6
Il paziente con l’intera arcata edentula può essere riabilitato con l’innovativa tecnica All-on-4. La totale mancanza di denti è risolta con il posizionamento di soli 4 impianti, o in alcuni casi 6 impianti (All-on6), posizionati in punti strategici della bocca. La tecnica All-on-4 consente di riabilitare l’intera arcata con denti fissi in 24 ore, posizionando un numero ridotto di impianti evitando di ricorrere a grosse manovre rigenerative e quindi con un minor investimento economico. Con l’All-on-4 associato al carico immediato i pazienti possono ricevere in poche ore denti fissi con una protesi provvisoria.
Quest’ultima dopo un periodo di 3 mesi (necessari all’osteointegrazione) sarà sostituita da una protesi definitiva in oro-ceramica o in zirconia-ceramica, materiali altamente estetici e duraturi capaci di donare un sorriso naturale ed armonico.
Il numero di impianti ideale per riabilitare l’arcata superiore è comunque di almeno sei impianti. La scelta di riabilitare un arcata dentale con 4 impianti nasce per venire incontro alle esigenze economiche del paziente.
Come vanno spazzolati gli impianti?
È assolutamente necessario effettuare regolari visite di controllo, in genere con cadenza trimestrale, durante le quali il dentista controllerà le infrastrutture implantari e l’igiene orale praticata dai pazienti. Si ritiene unanimemente che il controllo della placca batterica sia importantissimo per prevenire i processi di distruzione ossea in sede periimplantare. Per questo motivo prima ancora di posizionare i pilastri implantari, il paziente deve essere istruito alle manovre di igiene orale domiciliare.
Lo spazzolino deve avere setole medie e va utilizzato secondo la tecnica di Bass modificata come per i denti: si introducono le setole nel solco a 45° rispetto alla corona, effettuando una leggera pressione e vibrazione; successivamente si va ad eseguire una rotazione delle setole verso la corona dell’impianto con un pieno giro del polso.
La permanenza in salute dell’impianto all’interno della bocca dipende principalmente dall’igiene orale. E’ indispensabile che i pazienti rispettino scrupolosamente una buona igiene orale domiciliare, lavando i denti dopo ogni pasto, almeno 3 volte al giorno, per almeno 3 minuti con spazzolino e dentifricio, e passando una volta al giorno il filo interdentale superfloss.
È inoltre consigliato usare lo scovolino nei spazi interdentali più ampi, e l’idropulsore per rimuovere i residui di cibo tra dente e dente che potrebbero non esser stati rimossi con lo spazzolamento. È bene effettuare dei cicli di sciacqui con collutori a base di clorexidina ogni 12h, per 7-10 gg al mese.
Costo degli impianti
Il costo medio di un impianto dentale comprensivo di corona varia dai 2000 ai 3000 euro per un singolo dente a seconda se si deve associare una rigenerazione ossea, un mini rialzo del seno, o un innesto di connettivo per una corretta gestione dei tessuti molli soprattutto in zona estetica.
Il costo medio di una riabilitazione di un’intera arcata su impianti può quindi variare da 8000 euro con 4 impianti e una protesi in resina composita avvitata su di essi fino a 25.000 euro con sei impianti, chirurgia guidata, carico immediato, protesi provvisoria e protesi definitiva con i materiali di ultimissima generazione come zirconia ceramica.
Casi Clinici
Caso 1: Singolo impianto in zona estetica
Approccio multidisciplinare per la sostituzione di un dente centrale perso. A causa di un precedente sbiancamento il riassorbimento interno ed esterno della radice del 11 aveva fatto perdere sia la corticale vestibolare che quella palatale.
Estraendo in prima battuta l’elemento dentario ci troveremmo di fronte ad un difetto osseo verticale molto complesso da gestire.
Attraverso un estrusione lenta ortodontica della radice avremo la migrazione coronale di osso e gengiva. Solo successivamente verrà estratto e messo un impianto correggendo la mancanza di osso e gengiva attraverso una gestione dei tessuti duri e molli mediante piccoli innesti.
Quindi con la fase protesica e la corretta gestione del profilo di emergenza dei provvisori si riesce a ricreare le papille ed un livello gengivale simile al dente adiacente.
Prima
Dopo
Fase Ortodontica
Fase Chirurgica
Fase Protesica
Caso 2: Agenesia dei laterali risolta con trattamento ortodontico-implantare
Caso di agenesia bilaterale degli incisivi laterali mascellari ad un paziente giovane.
L’agenesia degli incisivi laterali pertanto è oggi una terapia complessa che prevede un approccio ed una valutazione multidisciplinare ortodontica, parodontale, protesica, ed implantare al fine di ottenere un risultato estetico e funzionale soddisfacente.
Dopo terapia ortodontica sono stati inseriti due impianti ed è stata eseguita una corretta gestione dei tessuti duri e molli medianti innesti di osso e gengiva.
Infatti il conseguimento di un risultato estetico e funzionale soddisfacente è possibile solo grazie al trattamento dei tessuti duri e dei tessuti molli attorno agli impianti insieme a una corretta gestione dello spazio biologico e dei provvisori durante la fase protesica.
Dopo
Caso 3: Edentulia completa risolta con implantologia guidata a carico immediato
Edentulia totale mascellare e mandibolare riabilitata con impianti straumann a carico immediato e protesi provvisorie avvitate di tipo full-arch
Caso di una paziente di 54 anni interessata da edentulia totale ad entrambe le arcate.
La paziente richiedeva espressamente una protesi fissa su impianti, giudicando insoddisfacente dal punto di vista estetico, fonetico e funzionale le sue attuali protesi.
Si pianificava quindi al computer la chirurgia guidata per l’inserimento degli impianti, seguita da posizionamento immediato della protesi fissa.
Questo tipo di chirurgia consente di minimizzare il discomfort intra-operatorio per il paziente e di definire con assoluta precisione, mediante tecnologie avanzate, il corretto inserimento implantare.
L’intervento è stato realizzato in due sedute nell’arco di 2 settimane, una per l’arcata inferiore e l’altra per l’arcata superiore, inserendo rispettivamente 5 e 6 impianti.
In ognuno dei due giorni si è provveduto all’immediato posizionamento della protesi totale fissa, subito dopo l’intervento.
In questo modo si è consentito alla paziente di poter evitare la fase del provvisorio protesico che è solitamente necessaria all’osteointegrazione degli impianti.
Inoltre, la paziente stessa non ha evidenziato il minimo discomfort nell’immediato post-operatorio.
Caso 4: Impianti Straumann post-estrattivi ritardati inseriti in regione molare
Un paziente di 51 anni, di sesso maschile,non fumatore, presentava i molari 36 e 37 irrimediabilmente compromessi per pregressi processi cariosi.
l notevole deficit funzionale era aggravato dalla perdita della corona clinica del 35 per cui il desiderio del paziente era di ripristinare al più presto possibile una funzione masticatoria soddisfacente mediante una riabilitazione con protesi fissa.
Caso 5: Caso chirurgia guidata Nobel
Inserimento implantare attraverso chirurgia guidata e riabilitazione protesica in zirconia
Caso di una paziente di 65 anni di età interessata da edentulia totale all’arcata mascellare.
La paziente richiedeva una protesizzazione fissa, giudicando insoddisfacente dal punto di vista estetico la sua attuale protesi.
Si progettava dunque una riabilitazione fissa a supporto implantare con carico immediato, pianificando al computer la chirurgia guidata.
Ciò ha permesso di definire con assoluta precisione i volumi ossei sui quali si andava ad intervenire per il posizionamento degli impianti.
Sono stati inseriti 6 impianti e nello stesso giorno dell’intervento è stata avvitata una protesi totale fissa.
In questo modo si è consentito alla paziente di poter evitare la fase di provvisorizzazione protesica subordinata al completamento dell’osteointegrazione implantare.
Davvero ottimale, inoltre, si è rivelato il comfort della paziente nell’immediato postoperatorio.
Fase preoperatoria Edentulia totale
Pianificazione computer guidata
Protesi Definitiva
Riabilitaziona Totale Occlusione
Riabilitazione Totale DefinitivaAutore Fabio Cozzolino
Odontoiatra implantologo e parodontologo iscritto all’ordine il 23/06/1997, con N° TO 1968. Autore di articoli su riviste scientifiche, di un Atlante di ortodonzia invisibile con la dottssa Mariniello e lecturer al Master Internazionale di II livello dell’Università degli Studi di Siena.
