Estrazione atraumatica del dente del giudizio

Tecnologie all’avanguardia per l’estrazione veloce

Tecnica EWF (Extraction Without Forceps)

Invece di usare pinze odontoiatriche tradizionali per tirare il dente del giudizio, si usano leve (elevatori) che si inseriscono tra dente e osso alveolare. È possibile sfruttare il meccanismo della leva per moltiplicare la forza applicata, rendendo l’estrazione più efficiente e meno traumatica. Le leve, oltre a lussare – allentare il dente dall’alveolo – con questa tecnica determinano l’intera estrazione.

Le leve riducono i rischi di frattura radicolare. Applicando la forza in un solo punto, spingono il dente nella direzione di minore resistenza. La pinza invece costringe l’elemento ad andare nella direzione imposta aumentando così i rischi di frattura della radice.

Con le leve, anche se le radici sono molto curve, spesso si evita la rottura del dente che comporterebbe un intervento più traumatico con asportazione di osso per la rimozione dell’apice radicolare.

Per comprendere meglio come funziona la tecnica EWF abbiamo una sequenza di immagini che possono fare da esempio. Nella prima foto, la leva viene inserita sotto a un dente del giudizio cariato, si procede con l’estrusione riposizionando la leva per gestire l’evoluzione e infine si estrae il dente con successo. Con un tempo pari a pochi secondi e senza alcuno stress per il paziente.

Sedazione cosciente per le estrazioni

La presenza di un medico anestesista è un’importante risorsa per il nostro studio. È una figura professionale indispensabile per garantire la tranquillità e sicurezza sia al paziente che al dentista, attraverso il monitoraggio delle funzioni vitali e la capacità di intervenire in caso di emergenza.

La sedazione consiste nella somministrazione di farmaci sedativi (per via orale o endovenosa) al fine di indurre uno stato controllato di rilassamento. A seconda del principio attivo utilizzato, della via di somministrazione e del dosaggio, la profondità della sedazione può variare da lieve a moderata (sedazione cosciente), fino a raggiungere uno stato di sedazione profonda o sedo-analgesia. La sedazione endovenosa cosciente in ambito odontoiatrico è la forma più sicura ed efficace. Gestita dal medico anestesista, questa tecnica permette al paziente di:

• Rimanere vigile e collaborante pur essendo praticamente addormentato.
• Ridurre drasticamente l’ansia e la tensione emotiva.
• Rispondere in modo naturale agli stimoli verbali.
• Non ricordare nulla dell’intervento.

I farmaci impiegati in questa tecnica appartengono alla famiglia delle benzodiazepine, in particolare diazepam (Valium), delorazepam (En) o, molto frequentemente in ambito endovenoso, il midazolam, che garantisce un effetto rapido e un recupero ottimale.

Il protossido di azoto (sedazione inalatoria) ha molti limiti e induce solo una sedazione lieve. È inefficace su pazienti con forte odontofobia, attacchi di panico o per interventi chirurgici lunghi come le riabilitazioni implantari o le estrazioni dei denti del giudizio.

La sedazione endovenosa permette all’anestesista di modulare il farmaco, arrivando a una sedazione profonda. L’efficacia del gas dipende dal fatto che il paziente respiri costantemente con il naso.

Se il paziente ha il raffreddore, respira con la bocca, piange o va in iperventilazione per la paura, l’effetto del gas svanisce. La sedazione endovenosa bypassa il problema, garantendo un effetto stabile.

La mascherina nasale per il protossido di azoto poi occupa spazio sul viso del paziente e può risultare d’intralcio per il chirurgo.

Infine in caso di emergenza medica alla poltrona, l’anestesista che esegue la sedazione endovenosa ha già una via d’accesso venosa pronta per somministrare farmaci salvavita in pochi secondi. Con il protossido di azoto, questo accesso vitale non è presente.

Il microscopio ottico operatorio

Estrarre un dente del giudizio non è solo una questione di forza, ma di estrema precisione. L’uso del microscopio ottico durante l’intervento sposta i confini della chirurgia verso la micro-invasività. Perché è indispensabile per i terzi molari? Grazie agli elevati ingrandimenti, è possibile visualizzare e preservare le delicate strutture nervose (come il nervo alveolare) che spesso transitano vicino alle radici.

Vedere meglio poi permette di rimuovere meno osso e di eseguire incisioni più piccole, rispettando i tessuti sani. Un minor trauma chirurgico si traduce in meno gonfiore, meno dolore post-operatorio e un recupero molto più veloce per il paziente. L’integrazione del microscopio garantisce un livello di accuratezza che l’occhio nudo non può raggiungere, rendendo l’estrazione un atto chirurgico d’eccellenza.

Chirurgia Sonica e Piezosurgery

Per le estrazioni complesse (denti inclusi o vicini al nervo), utilizziamo manipoli ad oscillazione sonica. Queste punte con un movimento di sola vibrazione (le frese tradizionali che ruotano) tagliano l’osso rispettando nervi e vasi.

Riducendo il rischio di lesioni accidentali, l’uso della chirurgia sonica permette inoltre una micro-regolarizzazione delle pareti ossee, che stimola il sanguinamento naturale e riduce drasticamente l’incidenza dell’alveolite secca.

La chirurgia sonica, o piezosurgery, permette di non traumatizzare l’osso evitando il surriscaldamento e riducendo il gonfiore post-operatorio.

Tale tecnica di chirurgia dentale attraverso vibrazioni micrometriche assicura precisione di taglio che permette di avvicinarsi a strutture di grande delicatezza come il nervo alveolare o la membrana che riveste il seno mascellare.

Protocollo post-operatorio del chirurgo

Il fastidio e il gonfiore durano un paio di giorni, ed i sintomi dovrebbero attenuarsi progressivamente. Il picco lo avremo dopo 36/48 ore. Dopo c’è una costante riduzione della sintomatologia. Non è normale se aumentano dolore o gonfiore dopo 72 ore: potrebbe esserci un’alveolite per accumulo di cibo o una necrosi ossea dovuta al fumo. In queste circostanze, o in caso di febbre, bisogna chiamare il dentista.

La gestione del post-operatorio inizia già durante l’intervento. Un protocollo farmacologico accurato può includere l’uso di Soldesam (desametasone) iniettato nella zona dell’intervento dall’odontoiatra per controllare l’edema (gonfiore) e il trisma (difficoltà ad aprire la bocca). Questa iniezione riduce la risposta infiammatoria acuta, favorendo un decorso più confortevole dopo l’estrazione dei denti del giudizio.

Soldesam

Il Soldesam (desametasone sodio fosfato) è un cortisonico fluorato che si utilizza nelle estrazioni dei denti del giudizio articolate. L’atomo di fluoro, nella sua struttura chimica, rende il farmaco più potente rispetto ai cortisonici naturali come l’idrocortisone. E riduce quasi a zero la sua capacità di trattenere liquidi e sali (attività mineralcorticoide), concentrando tutto l’effetto sull’azione antinfiammatoria.

Dopo un estrazione complessa, fare un’iniezione di Soldesam nel tessuto gengivale attorno al sito post estrattivo riduce il gonfiore (edema) perché ha un azione preventiva immediata. Iniettandolo localmente attorno al sito dell estrazione il cortisone agisce a monte prima che l’infiammazione esploda. Il farmaco blocca sul nascere la cascata chimica che causa il gonfiore post-estrazione dente del giudizio.

Infatti, una volta che il gonfiore si è già formato è molto più difficile da riassorbire e si devono usare farmaci anti edemigeni per via sistemica che così si possono evitare. Il Soldesam riduce la permeabilità dei vasi. Il cortisone in pratica sigilla i capillari sanguigni nella zona ferita.

Normalmente i vasi, dopo un trauma chirurgico, tendono a diventare porosi lasciando uscire liquidi nei tessuti circostanti che determina il gonfiore da edema. Il Soldesam impedisce questa fuoriuscita e si applica solo localmente. L’iniezione locale garantisce che una dose potente di farmaco agisca solo nella zona del dente estratto evitando di somministrare farmaci per via sistemica.

Farmaci anti dolorifici e antibiotici possono essere prescritti dal dentista per rendere meno impegnativo il fastidio post operatorio e i rischi di complicanze. Recenti studi clinici hanno introdotto protocolli bio-stimolanti per accelerare la rigenerazione dei tessuti e quindi la guarigione.

L-PRF (Fibrina Ricca di Piastrine)

Dopo l’estrazione dei denti del giudizio può essere utile l’inserimento, nell’alveolo, di membrane ottenute dalla centrifugazione del sangue del paziente stesso. Ciò funge da barriera biologica naturale, riducendo il rischio di infezioni e accelerando la formazione di nuovo osso.

Fotobiomodulazione Laser (PBM)

L’applicazione di luce laser a bassa intensità subito dopo l’estrazione ha dimostrato effetti significativi nella riduzione del dolore e dell’infiammazione nel post-intervento per i denti del giudizio, migliorando la microcircolazione locale e la velocità di guarigione della ferita.

Consigli pratici per il paziente

Il post-operatorio di un intervento chirurgico come l’estrazione dei denti del giudizio è particolarmente delicato. Se abbiamo applicato dei punti, solitamente sono suture riassorbibili che cadono da sole, o che rimuoveremo in studio dopo circa 7-10 giorni durante il controllo. Ci sono diverse attività da evitare e delle attenzioni da porre per ridurre i sintomi del dopo estrazione. Ecco cosa fare (e cosa non) dopo l’estrazione di un dente.

Casi clinici dedicati alle estrazioni complesse

Dente 38 in inclusione ossea totale in mesioversione orizzontale vicino al nervo alveolare inferiore

Questo è un caso di un estrazione del dente 38 in inclusione ossea totale in mesioversione orizzontale in disodontiasi con le radici a contatto con il nervo alveolare inferiore (NAI). Dopo aver valutato anche la TAC (Tomografia Assiale Computerizzata) si esegue l’apertura di un lembo triangolare, con un taglio distale molto vestibolarizzato per evitare di lesionare arteria e nervo linguale. Poi viene asportato osso e diviso il dente con frese montate su manipolo sonico.

Queste frese (come anche nella piezosurgery) anziché girare usano un movimento di vibrazione. In questo modo rimuovono l’osso e tagliano il dente ma non creano lesioni se toccano i tessuti molli. Per tale motivo, queste frese se toccano nervi o vasi sanguigni non determinano lesioni a questi ultimi.

In ogni caso l’intervento, va eseguito sotto microscopio ottico perché queste strutture non vanno mai toccate. Con le leve e la tecnica adeguata poi una volta separata e levata la corona vengono tolte le due radici in sicurezza.

Estrazione del dente del giudizio 48 con con l'uso di una doppia leva

Estrazione del dente ottavo inferiore di destra in semi-inclusione mucosa. Vengono utilizzate due leve: la leva distale (quella posteriore) allontana la gengiva e permette al dente di uscire lungo un tragitto verticale. Questo al fine di non incastrarsi, durante le manovre di estrazione, sotto la branca montante della mandibola. In questo modo si evitano incisioni e rimozione di osso, e si riesce a togliere il dente in pochi secondi, come si evince dal video.

Dente del giudizio inferiore (mandibolare) con nervo alveolare inferiore che passa nelle radici

Paziente donna di 38 anni. In fase di controllo presenta un dente del giudizio inferiore incluso completamente con radici che abbracciano il nervo mandibolare. In un caso del genere, un’estrazione anche eseguita con le leve porterebbe inevitabilmente a strappare il nervo alveolare inferiore. Tale intervento è estremamente complesso e si deve eseguire rigorosamente con il microscopio ottico. Un caso del genere ci fa comprendere come sia assolutamente indispensabile una TAC 3D a scopo diagnostico quando vediamo il nervo vicino o sovrapposto alle radici.

Estrazione molare del giudizio inferiore complessa con nervo alveolare vicino al dente

Estrazione del dente 38 in semi-inclusione ossea con radici molto lunghe a contatto con il nervo alveolare inferiore. In questo caso, le leve – poiché il nervo alveolare inferiore tocca le radici del dente lingualmente – le leve devono essere applicate in modo tale da non far comprimere il nervo durante le manovre di estrazione. L’estrazione con le leve è totalmente sicura in questi casi.

Estrazione complessa del dente 48 in disodontiasi con radici molto curve e vicine al nervo alveolare

Questa estrazione del dente 48 in seminclusione in disodontiasi avendo le radici divergenti e curve viene rimosso in tre parti. Come si può vedere dal video in cui descrivo l’intervento viene prima separata la corona e poi vengono estratte le due radici che data la loro curvatura non possono essere rimosse insieme ma devono essere separate.

Per la eventuale rimozione di osso e la separazione delle radici che qui non è stata necessaria viene utilizzato un manipolo sonico. Le frese soniche vibrando anziché girare riducono enormemente i rischi di lesioni al nervo e alle arterie. Infatti le frese soniche lavorano in modo selettivo sui tessuti duri come osso e dente ma non creano lesione dei tessuti molli come ad esempio vasi e nervi.

Essendo il nervo a contatto con le radici nella porzione linguale la corona va spinta con le leve in direzione vestibolo linguale per evitare che la radice comprima il nervo. Ecco la recensione della paziente (verificabile su Google) dopo l’estrazione:

il mio dente del giudizio era messo male , sapevo che l’estrazione sarebbe stata difficile. Ma il dottore ha fatto tutto in pochissimo tempo, senza farmi sentire dolore e con una precisione incredibile. In pochi minuti, ha estratto il dente senza problemi. Non ho sentito quasi nulla, solo un po’ di pressione.

Estrazione semplice del dente del giudizio 28

L’estrazione semplice dell’ottavo superiore in posizione 28 viene eseguita con l’utilizzo di una leva che presenta una doppia angolazione che permette di far uscire il manico della leva fuori la bocca del paziente. Con la tecnica delle leve, questa estrazione viene eseguita in pochi secondi come si vede dal video senza far percepire al paziente il movimento e la forza applicata che si avrebbe con l’utilizzo di una pinza. In più la leva riduce enormemente il rischio di frattura della radice.

Alternative all’estrazione dei molari

Coronectomia

I pazienti considerano la coronectomia come un’alternativa all’estrazione complessa dei denti del giudizio. La coronectomia è un intervento chirurgico che consiste nella rimozione della sola corona di un dente, lasciando intenzionalmente le radici all’interno dell’osso alveolare. Viene eseguita quando gli esami radiografici (come la TC Cone Beam) mostrano che le radici del dente sono vicine al nervo alveolare inferiore.

Rimuovere l’intero dente quando si effettua un’estrazione a volte è sconsigliabile perché l’operazione rischierebbe di danneggiare il nervo. Risultato: causerebbe una perdita di sensibilità (parestesia) al labbro o al mento. Lasciando le radici, si elimina la corona infetta o che spinge minimizzando i rischi neurologici. Se il dente non è più vitale non è possibile lasciare le radici nell’osso perché si avrebbe un infezione.

Estrazione ortodontica

In questi casi si estrude il dente con un apparecchio ortodontico allontanando le radici inferiori dal nervo alveolare per permettere in intervento di estrazione più semplice. Per approfondire, puoi leggere il nostro articolo dedicato alle estrazioni dei denti con l’ortodonzia.

L’idropulsore

L’idropulsore è va usato contro la gengiva che ricopre il dente e forma una tasca difficile da pulire ogni volta che assumiamo cibi solidi e liquidi. Questo può disinfiammare e ridurre la sintomatologia permettendo di ritardare l’estrazione. Il dente dovrà prima o poi essere estratto.

Rischi e complicanze dell’estrazione dei denti del giudizio

La complicanza principale dopo l’estrazione di un dente del giudizio è l’alveolite secca o post estrattiva. L’infiammazione della cavità ossea occupata dal dente dopo la sua estrazione si ha quando c’è la perdita del coagulo sanguigno che si forma nell’alveolo dopo l’estrazione.

L’osso esposto non più protetto dal coagulo si contamina e si ha forte dolore, gonfiore e alitosi. In passato, dopo un’estrazione anche semplice, si mettevano i punti che, non potendo chiudere i lembi, formavano una rete per stabilizzare il coagulo. Però i punti, dopo l’estrazione, aumentano il rischio di complicanze: il cibo durante la masticazione penetra nella rete dei punti e rimane incastrato all’interno dell’alveolo.

A meno che non si è aperto un lembo chirurgico, oggi evitiamo di mettere i punti dopo un’estrazione. Per limitare il sanguinamento si lasciano delle garzine sterili tra i denti per permettere la formazione di un nuovo coagulo. Nella mia pratica clinica, limitare i punti di sutura ha ridotto di circa un 90% il rischio di infiammazione della cavità ossea dopo l’estrazione dei denti del giudizio superiori e inferiori.

Per evitare di incorrere in una complicanza dopo un’estrazione del dente del giudizio, l’operazione deve essere il meno traumatica possibile. Le leve per estrarre i denti del giudizio riducono il rischio di frattura del dente ed il tempo necessario all’estrazione. L’uso di frese che vibrano – chirurgia sonica o la piezosurgery – ma anche di soluzione fisiologica sterile come irrigante riducono il rischio di alveolite secca.