Chirurgia Orale
La Chirurgia Orale, nota anche con il nome di Chirurgia Odontostomatologica, dal greco antico odontos (dente) e stoma (bocca), si occupa di tutta una serie di interventi chirurgici tesi a porre rimedio a situazioni biologiche e anatomiche problematiche e divenute in alcuni casi irreversibili che minano la salute del paziente.
Comprende un ampio numero di interventi eseguiti in anestesia locale come ad esempio: estrazioni dentarie, asportazione di cisti, apicectomie, chirurgia ortodontica, frenulectomie, ricostruzione e/o rigenerazione guidata delle ossa mascellari, interventi di parodontologia e implantologia.
In casi particolari, o quando il paziente lo richieda, è possibile eseguire interventi di chirurgia orale anche in anestesia generale o in sedazione, con il fine di minimizzare lo stress e l’ansia durante l’intervento.
Oggi la Chirurgia Orale è orientata verso un approccio minimamente invasivo teso a minimizzare gli esiti post-operatori per il paziente. Proprio per questo il nostro studio si avvale di importanti ausili quali la microscopia, la chirurgia sonica, la chirurgia computer guidata e tutta una serie di strumenti chirurgici dedicati.
Il microscopio permette una mini invasività chirurgica e una maggiore precisione nell’esecuzione dell’intervento.
Il microscopio permette una mini invasività chirurgica e una maggiore precisione nell’esecuzione dell’intervento
La chirurgia sonica è una nuova tecnica che sfrutta un manipolo ad oscillazione sonica per “tagliare” i tessuti duri (osso e denti), in caso di interventi. Il taglio sonico è in grado di tagliare i tessuti mineralizzati con grande efficacia nel massimo rispetto dei tessuti molli ai quali non si reca danno neppure in caso di contatto accidentale.
Tale tecnica attraverso vibrazioni micrometriche assicura una grande precisione di taglio che permette all’operatore di avvicinarsi notevolmente a strutture di grande delicatezza come il nervo alveolare o la membrana che riveste il seno mascellare senza arrecare danni.
Le estrazioni dentarie
L’estrazione o avulsione dentaria è un intervento che si rende necessario quando un dente non risulti più recuperabile a causa di: una frattura, una carie molto profonda, mobilità irreversibile in seguito a malattia parodontale o, ancora, per scopi ortodontici. In caso di grave affollamento dentario, nell’ambito di un trattamento ortodontico si ricorre all’estrazione di denti sani (ad es. i premolari) al fine di garantire un sufficiente spazio di manovra per poter riallineare i denti.
Estrazioni Atraumatiche
Oggi è possibile estrarre i denti in modo atraumatico. Tale tecnica, detta EWF (Extraction Without Forceps) prevede l’utilizzo esclusivo delle leve senza usare le pinze per l’estrazione del dente. Attraverso un attento uso delle pinze, infatti, è possibile esercitare notevoli pressioni con il minimo sforzo. Non si ha in questo modo la percezione della reale forza applicata.
Video estrazione atraumatica di un dente del giudizio senza pinze (E.W.F. – Extraction Without Forceps).
Inoltre attraverso l’utilizzo di leve si riducono di molto i rischi di frattura radicolare. Questo avviene perché la leva applicando la forza in un solo punto spinge il dente nella direzione di minore resistenza. La pinza invece costringe l’elemento dentario ad andare nella direzione da noi imposta aumentando così i rischi di frattura radicolare.
Video di un’estrazione semplice del dente del giudizio tramite tecnica con leva (E.W.F. – Extraction Without Forceps).
In caso di estrazioni di radici incluse poi, l’utilizzo del microscopio operatorio permette oggi di avere il massimo controllo e una minore invasività.
Infine l’utilizzo della chirurgia sonica permette di essere molto più conservativi nei riguardi dell’osso e di evitare il suo surriscaldamento riducendo di molto il gonfiore post-operatorio.
L’utilizzo di frese che vibrano (soniche) anziché ruotare permette inoltre di operare in maggiore sicurezza nei riguardi delle strutture nervose e arteriose vicine.
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Classificazione estrazioni
L’intervento si svolge in anestesia locale e dura circa 20-30 minuti, fatta eccezione nei casi in cui si ricorra a manovre rigenerative avanzate. In fase di guarigione si può manifestare un lieve dolore e una lieve tumefazione, risolvibili mediante l’assunzione degli antidolorifici di uso comune. L’intervento è preceduto e seguito dall’assunzione di farmaci, tra cui antibiotici e antiinfiammatori per evitare infezioni ed un eccessivo disagio postoperatorio. Nel caso di pazienti fobici si può ricorrere ad una sedazione cosciente, grazie alla presenza di un anestesista in studio. Dopo alcuni giorni avviene la rimozione dei punti. Per la guarigione e l’osteointegrazione di impianti standard si attendono solitamente 3-4 mesi a meno che non siano stati effettuate grandi manovre rigenerative (rialzo di seno mascellare, socket preservation, GBR) per le quali è necessario attendere fino a 6-9 mesi.
Tuttavia, oggi Straumann (azienda implantare leader a livello mondiale) mette a disposizione impianti con superfici SLActive capaci di accelerare i processi di osteointegrazione fino a 3 settimane per l’arcata inferiore e 4 settimane per l’arcata superiore. Successivamente alla guarigione si procede poi alla fase protesica. Sulla parte superiore dell’impianto viene collocato un moncone (abutment) che può essere in titanio o zirconio. Ad esso è avvitata o cementata la corona dentale. L’abutment in zirconio è particolarmente indicato nei settori anteriori perché permette di ottenere un’estetica maggiore.
Le estrazioni si classificano in:
semplici qualora il dente, o la sua porzione residua, siano ancora presenti in arcata e/o facilmente accessibili al chirurgo e la sua estrazione non sia complicata da particolari condizioni anatomiche (radici curve, vicinanza con strutture delicate come il nervo alveolare inferiore e il seno mascellare).
complesse quando non si tratti delle condizioni di cui sopra ed in particolare nel caso il dente sia incluso o semi-incluso nelle ossa mascellari (si parla in questo caso di inclusione dentaria).
Video Estrazione di un dente del giudizio semi-incluso
In alcuni casi può capitare che i denti restino inclusi nelle ossa mascellari senza la possibilità di poter erompere e posizionarsi in arcata. Spesso una semplice radiografia panoramica delle arcate dentarie può servire a rivelare la presenza di denti inclusi. Questa evenienza è molto frequente nel caso del dente del giudizio e in minor misura per i canini superiori. Nel caso di canini inclusi è quasi sempre possibile evitarne l’estrazione riuscendo a recuperare il dente disincludendolo e riportandolo in arcata con l’ortodonzia.
L’elemento dentario che più frequentemente viene estratto perchè incluso o malposizionato è il dente del giudizio. Altri elementi dentari frequentemente inclusi sono i canini superiori.
Disodontiasi del dente del giudizio
Quando un terzo molare non ha sufficiente spazio per erompere completamente o è posto in una posizione anomala si manifesta facilmente un’infiammazione della gengiva che prende il nome di pericoronarite e che si configura come un quadro clinico definito “disodontiasi del terzo molare”.
Tale disodontiasi si manifesta fondamentalmente con tre sintomi:
1. Difficoltà e fastidio nel deglutire.
2. Dolore irradiato verso l’orecchio.
3. Difficoltà e fastidio ad aprire la bocca che rimane più chiusa del solito.
Se questo accade tali denti sono inutili alla masticazione e possono anzi causare i seguenti problemi:
quando il dente è parzialmente ricoperto dalla gengiva è facile che batteri e residui di cibo rimangano intrappolati al di sotto di essa. Questo provoca delle infiammazioni gengivali con dolore, gonfiore, difficoltà ad aprire la bocca;
per la posizione anomala, o perché coperto da gengiva, il dente può essere difficile da pulire e quindi può cariarsi e lo stesso può accadere al dente vicino;
se in posizione anomala il dente può interferire con la masticazione e causare delle lesioni alla mucosa delle guance;
il dente incluso può anche associarsi a formazione di una cisti che, col tempo, si ingrandisce a spese dell’osso circostante.
In presenza di tali disturbi, o per prevenirne la loro comparsa potrebbe rendersi necessario procedere all’estrazione.
L’utilizzo della chirurgia sonica permette di conservare meglio l’osso e di ridurre il gonfiore post-operatorio. Manipoli di questo tipo danno la possibilità di intervenire in sicurezza nei confronti di nervi e arterie vicine. In questo video, un esempio di intervento con strumenti sonici:
I terzi molari vanno controllati a partire dai 14-16 anni. Già a questa età è possibile una precoce analisi sul futuro spazio disponibile per una corretta eruzione dei terzi molari. Il controllo viene effettuato tramite esame radiografico: ortopantomografia e tomografia computerizzata (TAC).
L’estrazione dei denti del giudizio inferiori richiede una attenta valutazione clinica e radiografica ed una elevata esperienza clinica per la frequente vicinanza delle radici di questo dente con il nervo alveolare inferiore, il nervo che distribuisce la sensibilità nella regione della mandibola ed del labbro inferiore. L’utilizzo di manipoli sonici per separare l’elemento dentario o rimuovere osso riducono notevolmente i rischi di lesioni accidentali del nervo alveolare inferiore.
L’età ideale per togliere il dente del giudizio
La chirurgia dei terzi molari rappresenta in genere per i pazienti un evento temuto e quindi da evitare o quanto meno da procrastinare nel tempo. Tale atteggiamento non deve ritenersi corretto. Quando esistono problemi a carico dei terzi molari, va ricordato che l’aggravamento della patologia è progressivo. Si deve inoltre segnalare che esiste un consenso generale sul fatto che le complicanze chirurgiche sono molto meno frequenti se si interviene tra i 17 e i 20 anni. A questa età le radici sono formate per due terzi, l’osso è relativamente elastico, quindi l’intervento è più semplice e la guarigione post-chirurgica è rapida.
È possibile una remissione con un trattamento antibiotico-analgesico, ma la recidiva è un evento frequente.
I terzi molari inclusi in stretta prossimità di un secondo molare comportano quasi sempre un danno dei tessuti di quest’ultimo e talvolta sono tali da determinarne la perdita. Più tardi si interviene con l’avulsione del terzo molare incluso, più le lesioni a carico del secondo molare potranno diventare irreversibili.
Cause
Per il terzo molare (o dente del giudizio) bisogna citare tra le cause di ritenzione o inclusione la teoria filogenetica, secondo la quale l’evoluzione della specie umana sta portando ad una involuzione delle dimensioni dei mascellari, con l’aumento della dimensione della cavità cranica, cosi andando sempre più spesso il terzo molare non avrà più lo spazio sufficiente per erompere, rimanendo quindi spesso all’interno delle ossa mascellari.
Indicazione ortodontica
La forza propulsiva dei denti del giudizio, durante la loro fuoriuscita, non è un elemento sufficiente a spostare e disallineare i denti anteriori. Pertanto non ha senso rimuoverli per evitare lo spostamento dei denti frontali.
Il disallineamento dei denti anteriori è invece dovuto alle forze masticatorie la cui risultante è rivolta in avanti, e questo può provocare spostamenti dell’arcata dentale, causando spesso un affollamento dentario proprio nella zona dei denti anteriori inferiori.
L’estrazione dei denti del giudizio può risultare necessaria all’inizio di un trattamento ortodontico, soprattutto se si rende necessario distalizzare (spostare indietro) i denti.
Dopo l’intervento
Dolore: L’intensità e la durata del dolore dipendono dalla complessità dell’intervento oltre che dalla tolleranza individuale all’intervento, normalmente non c’ è molto dolore e scompare dopo pochi giorni. Con gli antidolorifici è possibile controllarlo senza problemi.
Gonfiore: dopo questo tipo d’intervento il gonfiore più o meno accentuato è fisiologico. La borsa del ghiaccio aiuta a contenere la tumefazione che raggiunge il suo massimo dopo circa 48 ore dall’ intervento. La condizione è comunque facilmente controllabile con i presidi medici opportuni quali anti-edemigeni e cortisonici locali.
Ematoma: Qualche volta può verificarsi la comparsa di lividi sulla guancia e questo è dovuto alla comparsa di un ematoma.
Video: socket preservation (preservazione dell’alveolo)
Canini inclusi
I canini inclusi si trovano molto più frequentemente nell’arcata superiore che in quella inferiore. Superiormente si presentano più spesso nella zona palatale dell’arcata con un rapporto di 3:1 rispetto alle zone vestibolari.
Inferiormente il canino incluso generalmente si trova sulla superficie vestibolare della mandibola (di rado lingualmente). Più interessato alla patologia il sesso femminile, probabilmente perché le ossa del cranio del mascellare e della mandibola nella donna sono di solito più minute che nell’uomo.
Fattori predisponenti all’inclusione dei canini, specie i superiori sono:
la durezza dell’osso palatale più denso di quello alveolare, che sul bordo può opporre maggiore resistenza a un canino in crescita;
la durezza e lo spessore del tessuto mucoperiosteo palatino;
la maggiore distanza che il canino deve percorrere rispetto agli altri denti per raggiungere il bordo gengivale, con la radice che spesso finisce di crescere precocemente prima dell’eruzione esaurendo la spinta di sviluppo apicale troppo presto;
perdita precoce dei canini decidui per carie;
riassorbimento ritardato della radice del canino deciduo;
diametro mesiodistale del permanente più grande rispetto al deciduo;
i canini in genere spuntano tra gli altri denti già in occlusione, lottando per lo spazio con i secondi molari, sono gli ultimi a crescere e spesso non hanno più spazio sufficiente.
Nella maggior parte dei casi i canini inclusi possono essere recuperati ortodonticamente, previa esposizione chirurgica della corona. Presso il Nostro studio è possibile disincludere canini (così come altri denti inclusi) attraverso una terapia ortodontica assolutamente invisibile e senza l’uso di brackets. Nelle fasi intermedie di trattamento viene applicato un guscio provvisorio mantenuto sempre da un filo posizionato sulla superficie dei denti per non avere mai la sensazione per chi ci guarda dall’esterno di non avere un dente.
In rari casi, nei quali i canini siano posizionati in condizioni sfavorevoli al recupero ortodontico, è necessaria invece la loro estrazione. Tuttavia la loro assenza in arcata può essere mascherata attraverso terapie cosmetiche altamente estetiche o mediante l’utilizzo di impianti che oltre a ridare armonia al sorriso, e quindi al volto, consentono un totale recupero funzionale.
Allungamento di corona clinica
Nel caso un dente sia cariato o fratturato in modo severo a tal punto che il margine del dente sano si trovi ad un livello molto profondo sotto-gengiva, è ancora possibile evitare l’estrazione e quindi salvare il dente, mediante un piccolo intervento di allungamento di corona clinica.
Prima
Prima
DopoIn tali situazioni molti dentisti tendono ad estrarre il dente considerandolo non recuperabile o, nella migliore delle ipotesi, procedono al suo restauro in condizioni di compromesso non ottimali, non rispettando il principio imprescindibile di isolamento del campo operatorio. Questo purtroppo porterà inevitabilmente ad un restauro impreciso che si infiltrerà con la placca batterica e in un tempo più o meno breve porterà fallimento della terapia di compromesso diminuendo le possibilità di recupero del dente.
Invece l’intervento di allungamento di corona clinica, mediante il rimodellamento della gengiva e talvolta dell’osso intorno al dente, permette di ristabilire un normale rapporto gengiva-dente sano così da poter procedere alle fasi di ricostruzione nel rispetto dei concetti di isolamento del campo operatorio. In altre situazioni cliniche, ad es. nel settore anteriore, si tende a evitare questo tipo di approccio preferendo il recupero del dente mediante un’estrusione ortodontica.
Nel nostro studio tale tecnica viene eseguita attraverso procedure minimamente invasive e con l’ausilio di strumentazioni molto delicate verso i tessuti duri e molli. Anche il recupero ortodontico viene effettuato con un apparecchio totalmente invisibile e dal massimo comfort.
Lesioni benigne del cavo orale
Presso il nostro studio si effettua anche l’asportazione di piccole lesioni benigne del cavo orale e delle ossa mascellari quali cisti, fibromi, papillomi, odontomi, etc. E’ importante sottoporsi a controlli periodici delle mucose del cavo orale al fine di diagnosticare precocemente lesioni che possono degenerare (precancerosi).
Ma cos’è una cisti?
La cisti è una formazione patologica benigna di forma generalmente sferica ed ha la tendenza ad un lento accrescimento a spese dei tessuti circostanti.
L’aumento di volume di una cisti può portare al riassorbimento delle radici di denti contigui e dei tessuti ossei che la contengono. In altre occasioni si può verificare la dislocazione degli elementi dentali adiacenti.
Tra le più frequenti ricordiamo:
cisti radicolare: è una cisti infiammatoria che insorge in corrispondenza dell’apice di un dente necrotico. L’indagine radiologica evidenzia una classica lesione cistica all’apice di dente non più vitale. E’ importante per la diagnosi l’associazione con dente necrotico. Può diventare molto grande. Inizialmente si forma un’area di tessuto di granulazione (“granuloma apicale”) che si localizza in corrispondenza dell’apice del dente. In alcuni casi può infettarsi e dare origine ad un ascesso endodontico. Tali lesioni sono risolvibili attraverso un’appropriata terapia endodontica che, rimossa la causa dell’infezione, consente un totale ripristino della quota ossea distrutta.
cisti follicolare o dentigera: è una cisti di origine embriologica associata a un dente incluso. I denti più frequentemente colpiti sono i denti del giudizio inferiori. Per tale ragione è sempre bene sottoporsi a un controllo clinico e radiografico nel caso i denti del giudizio non siano erotti in arcata. (vedi paragrafo denti inclusi) Le cisti follicolari o dentigere si possono presentare come piccole lesioni scoperte occasionalmente, in corso di indagini radiologiche routinarie. Tuttavia, se lasciate in sede, possono crescere diventando molto grandi.
L’apicectomia
I denti precedentemente trattati con terapie canalari incongrue e imprecise sono spesso caratterizzati da lesioni peri-apicali, spesso asintomatiche, causate da germi ed infezioni residue presenti all’interno dei canali degli elementi dentali.
Solitamente si curano attraverso il ritrattamento dei canali attraverso la corona stessa del dente con l’ausilio del microscopio operatorio e tutta una serie di strumenti dedicati ad alta precisione. Tuttavia quando la terapia canalare per via ortograda è molto complessa (ad es. a causa di strumenti fratturati nel canale) oppure quando il dente è ricoperto da una corona protesica eseguita correttamente che non si vuole sostituire, si può ricorrere al ritrattamento dei canali per via retrograda/chirurgica.
L’apicectomia è un intervento che viene eseguito dall’endodontista con l’utilizzo del microscopio operatorio allo scopo di risolvere l’infezione, rimuovendo la porzione infetta della radice (apicectomia), otturando la parte di radice che resta del dente (otturazione retrograda) e asportando tutti i tessuti infetti presenti nell’osso intorno all’apice dente.
Courtesy of Dr. Castellucci A.
Anche questi interventi di chirurgia orale vengono solitamente eseguiti in regime ambulatoriale e permettono una guarigione molto rapida e libera da complicanze e problematiche postoperatorie.
L’apicectomia fa parte delle discipline della microchirurgia odontoiatrica, quindi per la sua attuazione è necessario essere in possesso di un microscopio operatorio.
Oggi, con le moderne tecniche e strumentazioni, le percentuali di successo degli interventi di apicectomia sono superiori al 90%.
Chirurgia mucogengivale
La chirurgia muco-gengivale mira a ridurre o eliminare gli inestetismi della gengiva, come le recessioni o festonature gengivali alterate, che sono causa di un sorriso poco armonico.
Prima
DopoLa recessione gengivale si ha quando il margine gengivale si trova in posizione più apicale rispetto alla giunzione amelo-cementizia del dente interessato. La recessione gengivale determina un “allungamento” della corona clinica del dente, poiché la radice viene “denudata”, trovandosi così esposta all’ambiente orale circostante: ciò costituisce una problematica estetica e di sensibilità per il paziente.
Prima
DopoIn altre situazioni invece può capitare che il paziente esponga in modo eccessivo i tessuti gengivali mentre parla e soprattutto quando sorride. Questa condizione è definita “gummy smile” ed è spesso causa di disagio nei pazienti che, in casi estremi, sono portati a sorridere in maniera innaturale al fine di nascondere le proprie gengive. Tuttavia attraverso degli interventi di chirurgia muco-gengivale associati talvolta a ricostruzioni con protesi minimamente invasive è possibile ridisegnare i livelli gengivali e ridare armonia al proprio sorriso.
Prima
DopoLa chirurgia muco-gengivale si occupa anche di tutte quelle situazioni in cui la gengiva appare più grigia in corrispondenza di impianti dentali. È infatti possibile ristabilire l’estetica gengivale intorno agli impianti grazie a interventi di chirurgia plastica gengivale minimamente invasivi.
Autore Fabio Cozzolino
Odontoiatra implantologo e parodontologo iscritto all’ordine il 23/06/1997, con N° TO 1968. Autore di articoli su riviste scientifiche, di un Atlante di ortodonzia invisibile con la dottssa Mariniello e lecturer al Master Internazionale di II livello dell’Università degli Studi di Siena.
