Chirurgia guidata in odontoiatria, quando serve?

In medicina, la chirurgia guidata comprende una serie di innovative procedure chirurgiche che utilizzano tecniche radiologiche tridimensionali e softwares dedicati, al fine di eseguire le convenzionali operazioni chirurgiche con interventi minimamente invasivi ed altamente precisi, così da ridurre sensibilmente il decorso post-operatorio ed il discomfort dei pazienti.

In implantologia, in particolare, ci si riferisce alla cosiddetta chirurgia implantare computer guidata, che permette il posizionamento di impianti ad uso odontostomatologico la cui posizione viene stabilita mediante una simulazione al computer dell’intervento chirurgico. La chirurgia guidata permette di intervenire sia su pazienti con denti residui che su pazienti completamente edentuli.

La pianificazione di un intervento di chirurgia implantare sulla base di reperti radiologici bidimensionali (es. ortopantomografia, radiografie endorali, etc.) presenta limiti legati all’impossibilità di valutare la volumetria del tessuto osseo, in particolare spessore ed altezza nelle diverse regioni anatomiche; ciò può causare imprecisioni ed errori operatori anche gravi.

Viceversa, in chirurgia guidata, le immagini tridimensionali della zona su cui intervenire (sia essa una limitata porzione delle arcate dentarie o l’intera cavità orale) vengono ottenute mediante tomografia computerizzata (CT o TAC) di tipo tradizionale (Dental Scan) o a basso dosaggio (Cone Beam). Una volta importate in ambiente virtuale mediante specifici softwares (files DICOM), tali immagini permettono di ricostruire modelli bi- e tridimensionali molto fedeli dell’anatomia del paziente.

L’esame TAC deve essere effettuato con una specifica mascherina radiologica o con una protesi opportunamente modificata, realizzate sulla base di precisi parametri estetici e funzionali e sulla registrazione di impronte dei tessuti orali, andando a simulare quella che sarà la posizione definitiva degli elementi dentari di sostituzione.

Una volta importati in softwares specifici, il modello anatomico del paziente e la posizione degli elementi dentari definitivi vengono abbinati mediante una sovrapposizione tridimensionale precisa ed attendibile, pur presentando un minimo limite di imprecisione variabile da sistema a sistema. Questa sovrapposizione, permette di pianificare quella che dovrà essere la posizione ideale degli impianti in base allo spessore ed all’altezza dell’osso disponibile. Inoltre, la visualizzazione della completa anatomia del paziente permette di identificare strutture anatomiche a rischio (es. nervi alveolari inferiori, seni mascellari, etc.) e di pianificare la posizione degli impianti mantenendosi a distanza di sicurezza. In sintesi, il paziente viene operato virtualmente mediante il computer e gli operatori clinici ottengono tutte le informazioni necessarie per la realizzazione di una dima chirurgica prodotta a livello industriale per mezzo di stampanti tridimensionali o tecniche stereolitografiche.

La dima chirurgica è una mascherina che viene posizionata nel cavo orale del paziente e fissata mediante diversi sistemi di ancoraggio, in modo da permettere al chirurgo di preparare i siti implantari mediante kit chirurgici specifici e frese calibrate e di inserire gli impianti attraverso fori di precisione e guaine metalliche che permettono un posizionamento pressoché identico a quello simulato al computer direttamente nel cavo orale del paziente. La pianificazione effettuata al computer permette di ridurre sensibimente la durata dell’intervento chirurgico.

La chirurgia guidata necessita della convenzionale anestesia plessica locale e non richiede manovre aggiuntive rispetto agli interventi tradizionali né, tanto meno, terapie farmacologiche accessorie. Al contrario, a meno che non si rendano necessarie manovre di rigenerazione ossea e/o tissutale mirate al ripristino dei coretti volumi anatomici in caso di deficit severi, la maggior parte degli interventi di chirurgia guidata non richiede l’incisione dei tessuti molli (flapless) e viene effettuata senza punti di sutura. Di conseguenza, rispetto ad un intervento convenzionale, il decorso post-operatorio è sensibilmente meno gravoso per il paziente, dal momento che dolore e gonfiore sono fortemente ridotti se non del tutto assenti e che i tempi di guarigione dei tessuti molli sono più rapidi.

In molti casi, la pianificazione guidata riguarda non solo le procedure chirurgiche ma anche quelle protesiche, permettendo di realizzare già prima dell’intervento una protesi provvisoria a carico immediato, ossia avvitata agli impianti immediatamente dopo l’intervento chirurgico o, comunque, entro 72 ore dalla sua realizzazione.

La chirurgia guidata si sta affermando sempre più nella pratica clinica quotidiana in virtù dei seguenti vantaggi:

– pianificazione chirurgica predicibile, accurata e prova di rischi;

– approccio minimamente invasivo;

– riduzione della durata dell’intervento chirurgico;

– riduzione dei tempi di guarigione (nel caso di chirurgia flapless senza punti di sutura);

– riduzione delle incisioni chirurgiche;

– decorso post-operatorio molto confortevole con sensibile riduzione di sanguinamento e gonfiore;

– riduzione della necessità di procedure di aumento del volume osseo (es. innesti, rialzo del pavimento del seno mascellare, etc.);

– possibilità di effettuare protesizzazioni a carico immediato.

Ciò nonostante, la chirurgia guidata presenta delle limitazioni, quali quelle di seguito riportate:

– necessità di utilizzare macchinari radiologici di tipo CT;

– ridotta visibilità diretta del campo operatorio con limitata possibilità di intervento in caso di complicanze intraoperatorie; – aumento dei tempi di pianificazione dell’intervento da parte degli operatori clinici;

– costi relativi ai software di chirurgia guidata;

– costi relativi alla realizzazione della dima radiologica e chirurgica;

– curva di apprendimento nell’utilizzo dei softwares di pianificazione guidata;

– curva di apprendimento nell’utilizzo dei kit chirurgici dedicati.

A fronte di quanto sopra riportato, trattandosi sempre di interventi chirurgici, va sottolineato che l’utilizzo delle tecniche di chirurgia guidata richiede la partecipazione di operatori esperti ed altamente qualificati e che non sempre l’impiego di tali procedure è possibile in tutti i pazienti ma è strettamente legato alle condizioni di salute generale dei pazienti stessi nonché alle peculiarità anatomiche locali.