Cos’è la tecnica di implantologia All on Four e quali sono i vantaggi

Uno dei problemi dei pazienti con casi di edentulia – assenza dei denti di un’arcata – o con gravi condizioni di parodontite è recuperare velocemente il sorriso e la funzione masticatoria. Molti pensano alla protesi mobile, la dentiera, come ultima soluzione. In realtà le tecniche di odontoiatria e chirurgia implantare consentono di ottenere buoni risultati con l’All on Four.

Anche i clienti dello Studio Dentistico Cozzolino pensano di dover inserire un impianto dentale per ogni dente mancante. Quindi sono spaventati dall’idea di dover fare tante operazioni impegnative e costose. In realtà, grazie alla tecnica All on Four (nota con la grafia All on 4) il recupero di un’intera arcata dentaria superiore e inferiore si delinea con una semplicità unica.

Cos’è la tecnica All on Four, definizione

All on Four indica una metodologia per il recupero rapido di intere arcate mascellari e mandibolari attraverso il posizionamento di soli quattro impianti in titanio nell’osso del volto.

Gli impianti sono due anteriori paralleli e due posteriori inclinati, sui quali viene avvitata una protesi dentale fissa che sostituisce definitivamente la dentiera mobile. Si tratta di una terapia per pazienti edentuli (senza denti) che vogliono recuperare l’armonia del proprio sorriso, la masticazione e la fonetica con una protesi fissa e stabile, esteticamente buona.

Da leggere: quanti impianti dentali si possono fare in una seduta?

Pro e contro di questa metodologia

L’All-on-4 ha diversi vantaggi che vanno valutati insieme al tuo dentista di fiducia. Ci sono anche dei punti da prendere in considerazione perché non sempre questa è la soluzione adeguata. Tra i benefici e i vantaggi di questa terapia con 4 impianti fissi in gengiva abbiamo:

• Intervento meno invasivo rispetto a rigenerazioni ossee estese.
• Sempre meno invasivo se confrontato con l’inserzione di molti impianti.
• Tempi rapidi: spesso si può caricare la protesi provvisoria subito.
• Sfrutta l’osso disponibile senza ricorrere a interventi complessi.
• Costo più contenuto rispetto a tecniche con più impianti.
• Buona estetica e funzionalità già dalle prime settimane.

Poi abbiamo i lati negativi, anche se l’intervento di un implantologo professionista e con la giusta esperienza può ridurre al minimo questi elementi. Nello specifico, ecco i possibili rischi:

• Quattro impianti per un’intera arcata significa che ognuno lavora di più.
• Se un impianto fallisce, spesso si compromette tutta la struttura.
• Serve comunque una base ossea anteriore adeguata.
• Nel lungo periodo può creare stress maggiore rispetto a un All-on-6.
• Richiede un piano protesico: gli errori di posizione si ripercuotono sulla protesi.

La estrema diffusione di questa metodologia nasce dal tentativo di semplificare e soprattutto per ridurre il più possibile i costi. Per una questione di correttezza è giusto precisare che, quando possibile, è sempre meglio inserire 5 o 6 impianti. 

Gli insuccessi nel breve termine dell’All on Four sono per lo più legati alla bravura e all’esperienza dell’operatore che deve decidere la soluzione migliore e pianificare ogni dettaglio. Ad esempio, si parla del rigetto degli impianti ma in letteratura è noto che non esiste questa eventualità con gli impianti in titanio e si osservano le regole procedurali corrette. 

Lo stesso carico immediato, che di fatto aumenta anche se di poco il rischio di non integrazione di un impianto, funziona correttamente se il professionista segue tutte le procedure con la dovuta precisione. Procedure che verranno spiegate in seguito nel dettaglio.

All On 4 è indicato per chi ha poco osso?

Il protocollo All on 4 per inserire gli impianti dentali nell’arcata superiore e inferiore è stato pensato proprio per quei pazienti che hanno poco osso nelle zone posteriori, cioè i molari. In queste aree spesso servirebbero rigenerazioni ossee o rialzi del seno mascellare.

Gli impianti dentali posteriori vengono messi inclinati, così si sfrutta la loro inclinazione per raggiungere le zone posteriori e non diventa necessario dover ricorrere a interventi di rigenerazione ossea. Questo non significa che l’All-on-4 vada bene per chiunque. La quantità e qualità dell’osso devono sostenere gli impianti, o la tecnica non è affidabile.

Uno dei motivi per i quali utilizziamo gli impianti Straumann nel nostro studio in caso di poco osso è la lega titanio zirconia brevettata attraverso il nome Roxolid con cui sono realizzati.

La lega in esame rende gli impianti trai più resistenti in circolazione. Questo ha reso possibile la realizzazione di impianti molto sottili. Per questo motivo, in caso di osso sottile sono da preferirsi perché avendo un diametro più piccolo evitano – ad esempio – un intervento di espansione o di rigenerazione ossea.

All on Four a carico immediato o differito

Il carico immediato può applicare una protesi fissa entro 24-48 ore dall’intervento, ma non è sempre possibile. Per procedere serve una condizione: gli impianti devono essere inseriti con una forza di avvitamento (torque) almeno  superiore a 30-35 Ncm. L’ideale è 55 Ncm.

Se l’osso è troppo molle o di qualità scadente, non raggiungiamo questo torque e dobbiamo optare per un carico differito dopo la completa osteointegrazione degli impianti. Spesso cambiando la forma dell’impianto con una più aggressiva o sotto-preparando il sito (si esegue un foro più piccolo dell’impianto da inserire) riusciamo ad ottenere la stabilità primaria che ci serve. 

Quando l’osso non  lo permette viene applicata una dentiera provvisoria mobile per circa  3 mesi mentre aspettiamo che gli impianti si integrino con l’osso. La dentiera deve essere scaricata sugli impianti per non toccare sulla testa degli impianti quando si mastica.  

Quando possiamo fare un carico immediato, il paziente esce dallo studio il più delle volte dopo 24/48 ore con i denti fissi già avvitati sugli impianti. Già dal giorno successivo è possibile riprendere la propria vita di relazione. Questo è uno dei motivi per cui l’All on Four è apprezzato.

Come si esegue l’intervento All on Four

Non è un’operazione semplice, non è un’attività di conservativa. Ma è anche vero che le moderne tecnologie di implantologia guidata per All on Four ti consentono di operare in tempi rapidi e senza particolari stress. Vuoi scoprire i passaggi che deve eseguire l’implantologo?

Fase diagnostica e pianificazione

La fase diagnostica è fondamentale per evitare sorprese in sala operatoria e dare il miglior risultato. Dopo la prima visita odontoiatrica, si parte con un’ortopanoramica OPT e una TC Cone Beam per avere una visione tridimensionale precisa dell’osso disponibile.

La TC Cone Beam ci mostra dove si trovano le strutture anatomiche da evitare – stiamo parlando del seno mascellare nell’arcata superiore e del nervo mandibolare in quella inferiore.

Con questi dati radiografici, utilizziamo software di pianificazione che ci permettono di simulare virtualmente l’intervento. Possiamo posizionare gli impianti in maniera virtuale, decidendo numero, posizione e dimensione ottimali, evitando tutte le zone a rischio.

Da questa simulazione si crea una dima chirurgica personalizzata sulle esigenze del singolo paziente. Questa è una guida che ci dice esattamente dove e come inserire gli impianti.

L’intervento chirurgico per l’All on Four

L’intervento si svolge in anestesia locale, nei casi più complessi o su richiesta del paziente possiamo ricorrere alla sedazione cosciente, molto apprezzata dai pazienti più ansiosi.

Ti rilassa ma rimani collaborativo. Se ci sono denti da estrarre, e se l’analisi preliminare ha dato il via libera, si esegue tutto nella stessa seduta. Si estraggono i denti compromessi e si inseriscono gli impianti (tecnica post-estrattiva immediata) per ridurre il numero di interventi.

La tecnica computer-guidata con la dima chirurgica permette di inserire gli impianti senza incidere e scollare le gengive con il bisturi. Questo è un vantaggio enorme dell’implantologia flapless: niente punti di sutura, meno gonfiore, meno lividi. La guarigione è più confortevole.

Bisogna però fare un importante premessa che non sempre viene spiegata e presa in considerazione. Questo è dovuto al fatto che a volte chi applica questi impianti con sistemi standardizzati non ha grande esperienza nell inserire impianti con una  chirurgia tradizionale. 

La tecnica flapless non ci permette la gestione dei tessuti duri né di quelli molli. Infatti, se durante una chirurgia tradizionale ci accorgiamo che l’osso è troppo morbido possiamo sempre intervenire compattandolo, ad esempio, con le frese Versah. Ovvero, punte che anziché forare l’osso lo compattano avanzando come avanzerebbero delle viti nel legno. 

Quella che viene trascurata e che è fondamentale per garantire la durata a lungo termine degli impianti è la presenza di gengiva aderente attorno all’impianto. Soprattutto all’arcata inferiore, se una paziente ha estratto i denti anni prima, c’è quasi sempre mancanza di gengiva aderente.

Quando eseguiamo una tecnica flapless usiamo un bisturi circolare del diametro di circa 4 o 5 millimetri per eliminare la gengiva e poter inserire l’impianto. Questo di fatto ci fa perdere 5 millimetri di gengiva aderente e spesso ci costringe ad intervenire in seguito con un secondo intervento di innesto di connettivo prelevato dal palato per ripristinare la gengiva persa. 

Ecco perché se usiamo un bisturi per dividere la gengiva a metà (metà verso vestibolare e cioè verso  l’esterno e metà verso linguale e cioè verso l’interno dell’impianto) non perdiamo questa gengiva che sarà fondamentale per il mantenimento igienico e la durata dell’impianto. 

Protesi provvisoria e definitiva

Gli impianti vengono posizionati: due diritti nel settore anteriore e due inclinati fino a 45° nel settore posteriore. Questa inclinazione serve per bypassare le zone dove c’è poco osso e per inserire impianti lunghi e sfruttare le zone che permettono di avere più resistenza.

La protesi provvisoria applicata subito dopo l’intervento (nel caso di un All on Four con carico immediato) non è una soluzione temporanea qualsiasi. Ha generalmente una struttura interna metallica e i denti in composito, ed è progettata per essere funzionale ed esteticamente valida.

La protesi provvisoria rimane per circa 4/6 mesi, favorendo la guarigione. Nel frattempo il paziente può masticare, parlare e sorridere anche se si consiglia una dieta morbida.

La protesi definitiva arriva a osteointegrazione completata. Per i materiali si può optare per zirconia-ceramica con risultati estetici eccellenti e una resistenza superiore. La protesi viene avvitata agli impianti senza l’utilizzo di cementi che potrebbero causare irritazioni gengivali.

Osteointegrazione: i tempi di guarigione

L’osteointegrazione è il processo biologico che determina il successo dell’impianto. In pratica, è la fusione tra l’impianto in titanio e l’osso circostante: si crea una continuità strutturale.

I tempi variano a seconda dell’arcata: per quella inferiore servono circa un mese e mezzo o 3 mesi, per la superiore possono essere necessari circa 3 o 6 mesi. I tempi di guarigione sono notevolmente ridotti con un’unica casa implantare che noi utilizziamo di routine. Infatti gli impianti Straumann SlActive raggiungono l’osteointegrazione dopo 3 settimane all’arcata inferiore e 6 settimane all’arcata superiore.

Questa differenza tra le due arcate è dovuta alla diversa densità ossea: l’osso mandibolare è generalmente più compatto e quindi l’integrazione è più rapida. Durante questo periodo, anche se c’è la protesi provvisoria, bisogna fare molta attenzione.

Il paziente deve seguire una dieta che non carichi eccessivamente gli impianti nelle prime settimane. Stiamo parlando di evitare cibi solidi e duri nei primi due mesi dopo l’intervento.

All on Four senza gengiva finta, è possibile?

È possibile realizzare un All-on-4 senza gengiva finta, ma non è la norma e quasi mai è la scelta più semplice. Quando si fa un All-on-4, la protesi include una parte rosa che simula la gengiva.

Nei pazienti completamente edentuli quasi sempre c’è stata una perdita di osso e tessuto gengivale, e la gengiva artificiale serve a diversi scopi: sostiene le labbra, ripristina l’estetica del sorriso, maschera le differenze di livello tra impianti e denti, e aiuta anche la fonetica.

Togliere questa gengiva artificiale significa che la protesi deve appoggiarsi molto più in alto: i denti diventano lunghissimi, creando problemi estetici e funzionali. Una All-on-4 senza gengiva finta è possibile quando la perdita ossea è minima, la linea del sorriso è bassa, la morfologia non richiede sostegno e la posizione degli impianti permette un’uscita della protesi naturale.

Alcuni aspetti che non vengono detti sull’All On Four

Quando inseriamo un impianto esiste una regola ben precisa. Dopo 48 ore dal suo inserimento per tutta la durata della guarigione fino all’osteointegrazione (ad esempio dopo 3 mesi) se l’impianto riceve una forza che determina un movimento di 150 micron questo è perso.

Perché si fibrointegra anziché osteointegrarsi. È intuitivo che ogni volta che eseguiamo un carico immediato dobbiamo essere consapevoli che il rischio di perdere un impianto è maggiore. Ovviamente il chirurgo attuerà tutte le procedure possibili per limitare questa complicanza. 

Ecco perché è importante che l’impianto abbia un elevata stabilità primaria. Questo dipende dal tipo di osso del paziente ma anche dall’impianto utilizzato. Infatti delle viti con spire più aggressive a volte ci permettono un torque di avvitamento più elevato.

Questo evita i micro movimenti nelle fasi di guarigione. È evidente che quando eseguiamo un carico immediato le cose si complicano. Premesso che la protesi va consegnata prima delle 48 ore dall’intervento e molto importante che questa protesi sia precisa e armata per evitare deformazioni nella masticazione.

Unendo i 4 impianti tra di loro con una struttura provvisoria avvitata impediamo di fatto che il singolo impianto possa avere dei micromovimenti superiori ai 150 micron.

Un’altra attenzione, soprattutto nell all on four dove gli impianti posteriori sono spesso inclinati, è mangiare cibi morbidi nelle fasi di guarigione degli impianti. Infatti l’impianto inclinato, pur se solidarizzato agli altri impianti, con un carico masticatorio elevato può andare incontro a micromovimenti che possono compromettere l’osteointegrazione e quindi portare alla perdita degli impianti distali (posteriori).

Le stesse accortezze devono essere prese ad esempio quando si esegue un carico immediato di un dente singolo: stabilità primaria elevata, provvisorio scaricato e quindi più basso che serve solo per motivi estetici. Attenzione a non caricare con la masticazione sull’impianto nei mesi di guarigione.

Da leggere: posso mettere gli impianti se ho poco osso?

Domande tipiche rispetto all’intervento

Ecco qualche curiosità nata dalle discussioni con i pazienti che devono fare o hanno fatto interventi di implantologia All on Four e condividono con noi dubbi e curiosità.

Differenza tra protocollo All on 4 e All on 6

All on 4 e All on 6 hanno in comune lo scopo: sono due tecniche di implantologia usate quando mancano tutti i denti di un’arcata. In entrambi i casi permettono all’implantologo di inserire un numero ridotto di impianti e agganciarci una protesi fissa in tempi rapidi. La differenza sta tutta nel numero di impianti e nelle conseguenze pratiche. Nello specifico, con la ben rodata metodologia All on Four:

• Si usano 4 impianti per sostenere tutta la protesi.
• I due impianti posteriori vengono posizionati inclinati
• Così puoi sfruttare al meglio l’osso disponibile.

Con l’All on Six si usano 6 impianti. La protesi risulta più stabile perché i carichi si distribuiscono meglio ed è un’opzione preferibile quando c’è abbastanza quantità ossea e se non è un problema il costo maggiore. 

Per me se possibile è sempre la soluzione preferibile anche perché se inseriamo 4 impianti e dopo qualche anno perdiamo un impianto perdiamo l’intero lavoro protesico cosa che non accade se abbiamo inserito 6 impianti. 

In ogni caso, la soluzione All on Four è sicuramente la soluzione meno invasiva. Ecco le differenze:

Aspetto	All-on-4	All-on-6
Numero di impianti	4	6
Stabilità della protesi	Buona	Elevata
Distribuzione dei carichi	Più concentrata su pochi impianti	Ampia e più equilibrata
Richiesta di osso disponibile	Minore, adatta a pazienti con poco osso	Richiede una quantità di osso sufficiente
Posizionamento	Posteriori spesso inclinati	Impianti più distribuiti e per lo più diritti
Invasività	Moderata, spesso evita rigenerazioni	L’intervento dura 10 Min di più.
A chi è indicata	Chi ha poco osso e scarsa disponibilità economica	Chi vuole la massima stabilità e sicurezza e ha disponibilità

All on four prima e dopo, ecco le immagini

Vuoi capire quali sono i risultati di un All on Four e quali possono essere i benefici di un intervento del genere? Ecco una serie di case study di implantologia con relativo prima e dopo.

Quali sono i prezzi? Costi medi dell’All on Four

Abbiamo già individuato i costi e i prezzi degli impianti dentali. Chiaramente, la tecnica All on Four è particolarmente raffinata e delicata, quindi il preventivo per rigenerare la dentatura di un’intera arcata superiore o inferiore deve essere definito in base al paziente.

Nel nostro studio, il costo per arcata al paziente che comprende impianti più corone in composito o zirconia ceramica può andare da 8.000 a 30.000 euro. Chiaramente, il pagamento può essere rateizzato in modo da rendere l’attività sostenibile anche se non si dispone subito la somma.